Villkor för patientförsäkringen

Försäkringsvillkor FS450

Individuell försäkring och gruppförsäkring

Gruppförsäkring och gruppförmånsförsäkring

En gruppförsäkring är en försäkring där de försäkrade är de gruppmedlemmar som anges i avtalet om att teckna en försäkring och som anges i försäkringsbrevet och där försäkringstagaren ansvarar för gruppens försäkringspremier.

Med en gruppförmånsförsäkring avses en sådan försäkring som erbjuds en grupp och där den försäkrade delvis eller helt betalar försäkringspremien. Enligt 2 § i patientförsäkringslagen betraktas en sådan försäkring som individuell försäkring.

1. FÖRSÄKRINGENS INNEHÅLL

Försäkringen ersätter i enlighet med patientförsäkringslagen 948/2019 personskador som försäkringstagaren, eller den för vars räkning försäkringstagaren har tecknat försäkringen, har orsakat en patient i samband med sjuk- och hälsovårdsverksamhet. Som hälso- och sjukvård anses också sådan prehospital akutsjukvård som avses i 40 § i hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010) och utlämnande av receptbelagda läkemedel från apotek.

2. FÖRSÄKRINGENS GILTIGHETSOMRÅDE

Patientförsäkringen gäller vid hälso- och sjukvård som ges i Finland och vid hälso- och sjukvård utomlands om en enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården beslutar ordna vård som är nödvändig för patientens hälsotillstånd utomlands på det sätt som föreskrivs i folkhälsolagen (66/1972) och i lagen om specialiserad sjukvård (1062/1989) om vård som kommunen ansvarar för.

3. FÖRSÄKRINGSAVTAL

3.1 Försäkringstagarens upplysningsplikt

Försäkringstagaren ska innan försäkringen beviljas ge korrekta och fullständiga svar på de frågor som Fennia eller dess representant ställer och som kan vara av betydelse för bedömning av Fennias ansvar.

Försäkringstagaren ska dessutom under försäkringsperioden utan obefogat dröjsmål korrigera de uppgifter som han eller hon gett Fennia och som konstaterats vara felaktiga eller bristfälliga.

Om försäkringstagaren uppsåtligen eller av grov oaktsamhet har försummat upplysningsplikten i 22 § i lagen om försäkringsavtal och Fennia skulle ha beviljat försäkringen mot en högre försäkringspremie om det hade fått riktiga uppgifter, har Fennia, när det har fått uppgifter, rätt att retroaktivt ta ut en högre försäkringspremie, dock inte för en längre tid än för det innevarande året och för de fem senaste kalenderåren. Om Fennia skulle ha beviljat försäkringen mot en lägre premie än det avtalades om, behöver den överdebiterade premien inte betalas tillbaka.

3.2 Förändrade förhållanden under försäkringsperioden

Försäkringstagaren ska utan dröjsmål underrätta Fennia om det under försäkringsperioden har skett väsentliga förändringar i de förhållanden som uppgavs när försäkringsavtalet ingicks eller i de omständigheter som anges i försäkringsbrevet. Sådana förändringar kan till exempel vara en ändring av bransch eller en utvidgning av verksamheten. En sådan ändring ska meddelas senast en månad efter det första årliga meddelandet efter förändringen.

Om en försäkringstagare uppsåtligen eller av oaktsamhet, som inte kan anses vara ringa, har försummat den anmälan om riskökning som föreskrivs i 26 § 1 och 2 mom. i lagen om försäkringsavtal och Fennia skulle ha beviljat försäkringen till en högre premie om det hade fått riktiga uppgifter, har Fennia rätt att retroaktivt ta ut en högre försäkringspremie när det har fått uppgifter, dock inte för en längre tid än för det innevarande året och för de fem senaste kalenderåren.

4. INTRÄDANDE AV FENNIAS ANSVAR

Fennias ansvar börjar när Fennia eller försäkringstagaren har gett eller skickat ett godkännande svar på den andra avtalspartens anbud, om inte en särskild begynnelsetidpunkt har avtalats individuellt mellan parterna. Begynnelsetidpunkten för Fennias ansvar kan inte tidigareläggas genom avtal.

Om det trots allt finns särskilda skäl, till exempel att försäkringstagaren har försummat att betala tidigare försäkringspremier, börjar Fennias ansvar först när premien för den första försäkringsperioden betalats.

5. FÖRSÄKRINGSAVTALETS GILTIGHETSTID

Den första försäkringsperioden är högst 13 månader och de följande ett år.

Fennias ansvar fortsätter en försäkringsperiod i taget, om försäkringstagaren inte säger upp avtalet skriftligt. Försäkringstagarens rätt att säga upp försäkringen fastställs i villkorspunkt 8.1 i försäkringsvillkoren.

Med undantag av gruppförsäkringar upphör Fennias ansvar inte, även om försäkringspremien inte betalas inom utsatt tid. Om försäkringspremien inte har betalats i sin helhet inom den utsatta tid som anges i villkorspunkt 6.2, upphör Fennias ansvar vid utgången av den försäkringsperiod till vilken försummelsen av premiebetalningen hänförs.

6. FÖRSÄKRINGSPREMIE

6.1 Beräkningsgrunder för försäkringspremierna

Försäkringspremierna beräknas på det sätt som avses i 14 § i patientförsäkringslagen och enligt de premiegrunder som Fennia tillämpar med beaktande av de försäkrades förmåner, så att premierna står i rimlig proportion till kapitalvärdet på de kostnader som försäkringarna förväntas föranleda. När premierna bestäms tas hänsyn till tryggandet av de skadelidandes och de försäkrades förmåner samt till patientskaderisken. Premierna kan bestämmas olika med beaktande av att skaderiskerna är olika för olika grupper av försäkringstagare.

Om försäkringspremien på grund av premiegrunden kan beräknas på förhand endast som en förskottspremie, fastställs den slutliga försäkringspremien efter försäkringsperiodens slut. Försäkringstagaren är skyldig att inom en månad efter att försäkringsperioden har upphört lämna in nödvändiga uppgifter för beräkning av den slutliga försäkringspremien på en blankett som Fennia tagit fram för detta ändamål.

Om ovannämnda uppgifter inte lämnas till Fennia inom utsatt tid har Fennia rätt att bedöma ansvarets omfattning under den gångna försäkringsperioden.

6.2 Premiebetalning

Försäkringspremien ska betalas inom en månad från det att Fennia skickade ett betalningskrav till försäkringstagaren. Den första premien behöver emellertid inte betalas förrän Fennias ansvar börjar, och senare premier behöver inte betalas före ingången av den avtalade försäkrings- eller premieperioden. Försäkringspremien ska betalas senast på den förfallodag som står på fakturan.

Undantag är förhållandena i punkt 4, där betalning av premien för försäkringsperioden är en förutsättning för att Fennias ansvar inträder.

Om försäkringstagarens betalning inte täcker samtliga Fennias premiefordringar, har försäkringstagaren rätt att bestämma vilka premiefordringar som ska betalas av med det belopp han eller hon betalar.

6.3 Försenad premiebetalning

På en försäkringspremie som inte betalats inom utsatt tid tas en årlig dröjsmålsränta ut enligt den räntesats som föreskrivs i 4 a § 1 mom. i räntelagen (633/1982).

Försäkringspremien med dröjsmålsränta drivs in genom utsökning utan dom eller beslut enligt bestämmelserna om verkställighet av skatter och avgifter.

Innan verkställighetsåtgärder vidtas underrättas försäkringstagaren om den premie som ska drivas in och om grunden för premien samt om att verkställighetsåtgärder vidtas, om inte försäkringstagaren inom 14 dagar efter det att meddelande skickades skriftligen bestrider sin betalningsskyldighet. Om betalningsskyldigheten bestrids, är ett domstolsavgörande en förutsättning för verkställighet.

6.4 Återbetalning av premie när försäkringen upphör

Om försäkringen upphör tidigare än vad som avtalats, har Fennia rätt till premien bara för den tid under vilken dess ansvar gällde. Återstoden av den redan betalda premien återbetalas till försäkringstagaren. Fennia återbetalar till försäkringstagaren den del av premien som hänför sig till den tid som överskrider det antal dagar som försäkringen har varit giltig. Från den återbetalda försäkringspremien dras 50 euro av i skötselavgift.

Premien återbetalas dock inte separat, om det belopp som ska återbetalas är mindre än 8 euro. Minimibeloppet för den premie som ska återbetalas kan genom förordning av statsrådet justeras i proportion till förändringen i penningvärdet.

Fennia ska på ett försenat premiebelopp som återbetalas betala en årlig dröjsmålsränta enligt räntelagen. Dröjsmålsränta betalas från det datum när en månad har förflutit sedan den utredning som berättigar till premieåterbäring anlänt till försäkringsgivaren.

Fennia kan från den försäkringspremie som återbetalas dra av obetalda premier och övriga fordringar som förfallit.

7. ÄNDRING AV AVTALSVILLKOR OCH FÖRSÄKRINGSPREMIE

7.1 Ändring av avtalsvillkor under försäkringsperioden

7.1.1 Ändring av premiegrunder under försäkringsperioden

Fennia har rätt att under försäkringsperioden ändra premiegrunder på grund av

• ett tekniskt fel i premiegrunderna
• en oförutsedd omständighet som väsentligt inverkar på premienivån och som inte beror på Fennia.

7.1.2 Ändring av andra avtalsvillkor under försäkringsperioden

Fennia har under försäkringsperioden rätt att ändra försäkringsvillkor, försäkringspremier eller andra avtalsvillkor om

• försäkringstagaren eller den försäkrade har försummat upplysningsplikten i punkt 3.1
• det har skett en en sådan förändring i försäkringstagarens eller den försäkrades uppgifter som avses i punkt 3.2.

7.2 Ändring av avtalsvillkor vid övergång till ny försäkringsperiod

Fennia har vid övergången till en ny försäkringsperiod rätt att ändra försäkringsvillkor, premier eller andra avtalsvillkor på basis av

• förändringar i skadekostnaden eller i kostnadsnivån
• förändringar i försäkringars förvaltnings- och handläggningskostnader
• förändringar i antalet medlemmar i den försäkrade gruppen
• förändringar i verksamheten
• en ny eller förändrad lagstiftning eller myndighetsbestämmelse
• oförutsedda förändringar i omständigheterna, som till exempel en internationell kris, exceptionell naturföreteelse eller storolycka.

8. UPPHÖRANDE AV FÖRSÄKRINGSAVTAL

8.1 Försäkringstagarens rätt att säga upp en försäkring

En försäkringstagare, vars försäkringsplikt inte har upphört har rätt att säga upp patientförsäkringen bara när en försäkring har tecknats hos ett annat försäkringsbolag. Uppsägningen ska göras skriftligt. Om det är fråga om en försäkringstagare som bedriver tillståndspliktig verksamhet enligt 4 § i lagen om privat hälso- och sjukvård (152/1990) ska ett intyg över att en ny försäkring har tecknats bifogas meddelandet om uppsägning av försäkringen. Till övriga delar tillämpas 12 § i lagen om försäkringsavtal på försäkringstagarens rätt att säga upp försäkringen.

8.2 Upphörande av försäkringsskyldighet

Försäkringen upphör när försäkringstagarens försäkringsskyldighet enligt patientförsäkringslagen upphör.

8.3 Upphörande av gruppförmånsförsäkring

Om en försäkringstagare till en gruppförmånsförsäkring utträder eller utesluts ur gruppen, upphör gruppförmånsförsäkringen att gälla. Försäkringsbolaget meddelar försäkringstagaren skriftligen om grunden och tidpunkten för upphörandet. Försäkringen upphör att gälla tidigast en månad efter det att meddelandet har skickats.

8.4 Fennias rätt att säga upp en gruppförsäkring eller gruppförmånsförsäkring vid utgången av försäkringsperioden

Fennias har rätt att säga upp en gruppförsäkring eller gruppförmånsförsäkring att upphöra vid utgången av försäkringsperioden Uppsägningen görs skriftligt senast en månad före utgången av försäkringsperioden.

9. ÅTGÄRDER NÄR EN SKADA HAR INTRÄFFAT

Patientförsäkringscentralen svarar för ersättningsverksamheten enligt patientförsäkringslagen och betalar för Fennias del ut ersättning för en patientskada som har inträffat under giltighetstiden för en försäkring som Fennia beviljat. En patientskada ersätts från den försäkring som gällde när hälso- eller sjukvården som orsakade skadan gavs eller när försummelsen inträffade.

Försäkringstagaren ska på egen bekostnad lämna in uppgifter och dokument som behövs för skaderegleringen till Patientskadecentralen på behöriga blanketter. Om ett ersättningsanspråk riktas till försäkringstagaren eller en annan som var delaktig i skadan, ska han eller hon förmedla ersättningsanspråket till Patientskadecentralen.