Potilasvakuutuksen vakuutusehdot

Vakuutusehto YT450

Yksilöllinen vakuutus ja ryhmävakuutus

Ryhmävakuutus ja ryhmäetuvakuutus

Ryhmävakuutus on vakuutus, jossa vakuutettuina ovat vakuutuksen ottamista koskevassa sopimuksessa mainitun ja vakuutuskirjaan merkityn ryhmän jäsenet ja jossa vakuutuksenottaja on vastuussa ryhmän vakuutusmaksusta.

Ryhmäetuvakuutus on ryhmälle tarjottava vakuutus, jonka vakuutusmaksun vakuutettu suorittaa osittain tai kokonaan. Potilasvakuutuslain 2 §:n mukaan tällaista vakuutusta pidetään yksilöllisenä vakuutuksena.

1. VAKUUTUKSEN SISÄLTÖ

Vakuutus korvaa vakuutuksenottajan tai sen, jonka puolesta tämä on ottanut vakuutuksen, harjoittaman terveyden- ja sairaanhoidon yhteydessä potilaalle aiheutuneen henkilövahingon potilasvakuutuslain (948/2019) säännösten mukaan. Terveyden- ja sairaanhoitona pidetään myös terveydenhuoltolain (1326/2010) 40 §:n mukaista ensihoitopalvelua ja lääkemääräystä edellyttävän lääkkeen toimittamista apteekista.

2. VAKUUTUKSEN VOIMASSAOLOALUE

Potilasvakuutus on voimassa Suomessa annetun terveyden- ja sairaanhoidon osalta sekä rajoitetusti ulkomailla annetun terveyden- ja sairaanhoidon osalta, jos julkisen terveydenhuollon yksikkö päättää järjestää kansanterveyslaissa (66/1972) ja erikoissairaanhoitolaissa (1062/1989) säädetyn kunnan järjestämisvastuuseen kuuluvan potilaan terveydentilan kannalta välttämättömän hoidon ulkomailla.

3. VAKUUTUSSOPIMUS

3.1 Vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuus

Vakuutuksenottajan on ennen vakuutuksen myöntämistä annettava oikeat ja täydelliset vastaukset Fennian tai sen edustajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä Fennian vastuun arvioimisen kannalta.

Vakuutuksenottajan tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista Fennialle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Jos vakuutuksenottaja on tahallisesti tai törkeästä huolimattomuudesta laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuuden ja Fennia olisi oikean tiedon saatuaan myöntänyt vakuutuksen korkeampaa vakuutusmaksua vastaan, Fennialla on siitä tiedon saatuaan oikeus periä korkeampi vakuutusmaksu takautuvasti, ei kuitenkaan pidemmältä ajalta kuin kuluvalta vuodelta ja viideltä viimeksi kuluneelta kalenterivuodelta. Jos Fennia olisi myöntänyt vakuutuksen alempaa maksua vastaan kuin oli sovittu, liikaa perittyä maksua ei tarvitse palauttaa.

3.2 Muuttuneet olosuhteet vakuutuskauden aikana

Vakuutuksenottajan on viipymättä ilmoitettava Fennialle, jos vakuutussopimuksesta päätettäessä ilmoitetuissa olosuhteissa tai vakuutuskirjaan merkityssä asiantilassa on vakuutuskauden aikana tapahtunut olennainen muutos. Tällainen muutos voi olla esimerkiksi toimialan muutos tai toiminnan laajeneminen. Muutoksesta on ilmoitettava viimeistään kuukauden kuluttua muutosta seuraavan vuositiedotteen saamisesta.

Jos vakuutuksenottaja on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt vakuutussopimuslain 26 §:n 1 ja 2 momentissa säädetyn velvollisuuden ilmoittaa vaaran lisääntymisestä ja Fennia olisi oikean tiedon saatuaan myöntänyt vakuutuksen korkeampaa maksua vastaan, Fennialla on siitä tiedon saatuaan oikeus periä korkeampi vakuutusmaksu takautuvasti, ei kuitenkaan pidemmältä ajalta kuin kuluvalta vuodelta ja viideltä viimeksi kuluneelta kalenterivuodelta.

4. FENNIAN VASTUUN ALKAMINEN

Fennian vastuu alkaa, kun Fennia tai vakuutuksenottaja on antanut tai lähettänyt hyväksyvän vastauksen toisen sopijapuolen tarjoukseen, jollei muusta alkamisajankohdasta ole osapuolten kesken yksilöllisesti sovittu. Fennian vastuun alkamisajankohtaa ei voi sopimuksin siirtää tätä aikaisemmaksi.

Jos kuitenkin on erityisiä syitä, esimerkiksi vakuutuksenottajan aikaisempien maksujen laiminlyönti, Fennian vastuu alkaa vasta, kun ensimmäisen vakuutuskauden maksu on maksettu.

5. VAKUUTUSSOPIMUKSEN VOIMASSAOLOAIKA

Ensimmäinen vakuutuskausi on enintään 13 kuukautta ja seuraavat vuoden pituisia.

Fennian vastuu jatkuu vakuutuskauden kerrallaan, jollei vakuutuksenottaja kirjallisesti irtisano sopimusta. Vakuutuksenottajan oikeudesta irtisanoa vakuutus määrätään vakuutusehtojen ehtokohdassa 8.1.

Ryhmävakuutuksia lukuun ottamatta Fennian vastuu ei lakkaa, vaikka vakuutusmaksua ei olisikaan määräaikana maksettu. Jollei ryhmävakuutuksen vakuutusmaksua ole ehtokohdan 6.2. mukaisessa määräajassa kokonaisuudessaan maksettu, Fennian vastuu lakkaa sen vakuutuskauden päättyessä, johon maksun laiminlyönti kohdistuu.

6. VAKUUTUSMAKSU

6.1 Vakuutusmaksun laskuperusteet

Vakuutusmaksut lasketaan potilasvakuutuslain 14 §:n ja Fennian soveltamien maksuperusteiden mukaan ottaen huomioon vakuutettujen edut siten, että maksut ovat kohtuullisessa suhteessa vakuutuksista aiheutuvien, odotettavissa olevien kustannusten pääoma-arvoon. Vakuutusmaksun määräämisessä otetaan huomioon vahinkoa kärsineiden ja vakuutettujen etujen turvaavuus sekä potilasvahinkoriski. Vakuutusmaksut voidaan määrätä erilaisiksi eri vakuutuksenottajaryhmien erilaiset vahinkoriskit huomioon ottaen.

Jos vakuutusmaksu maksuperusteen vuoksi voidaan laskea etukäteen vain ennakkomaksuna, lopullinen vakuutusmaksu määrätään vakuutuskauden päätyttyä. Vakuutuksenottajan on kuukauden kuluessa vakuutuskauden päättymisestä lähetettävä Fennian tätä tarkoitusta varten laatimalla lomakkeella tarpeelliset tiedot lopullisen vakuutusmaksun laskemista varten. Jos edellä mainittuja tietoja ei toimiteta Fennialle määräajassa, Fennialla on oikeus arvioida vastuun laajuus kuluneena vakuutuskautena.

6.2 Vakuutusmaksun maksaminen

Vakuutusmaksu on maksettava kuukauden kuluessa siitä, kun Fennia lähetti vakuutuksenottajalle maksuvaatimuksen. Ensimmäistä maksua ei kuitenkaan tarvitse maksaa ennen Fennian vastuun alkamista eikä myöhempiä maksuja ennen sovitun vakuutusmaksukauden tai vakuutuskauden alkamista. Vakuutusmaksu on maksettava viimeistään laskussa mainittuna eräpäivänä.

Poikkeuksena ovat ehtojen kohdan 4 mukaiset tilanteet, joissa vakuutuskauden maksun maksaminen on Fennian vastuun alkamisen edellytyksenä.

Jos vakuutuksenottajan suoritus ei riitä kaikkien Fennian vakuutusmaksusaatavien maksamiseen, vakuutuksenottajalla on oikeus määrätä, mitä vakuutusmaksusaatavia hänen suorituksillaan lyhennetään.

6.3 Vakuutusmaksun viivästyminen

Vakuutusmaksulle, jota ei ole suoritettu määräaikana, peritään viivästysajalta korkolain (633/1982) 4 a §:n 1 momentissa säädetyn korkokannan mukainen vuotuinen viivästyskorko.

Vakuutusmaksu peritään viivästyskorkoineen ulosottotoimin ilman tuomiota tai päätöstä noudattaen, mitä verojen ja maksujen täytäntöönpanosta on säädetty.

Ennen täytäntöönpanotoimia vakuutuksenottajalle ilmoitetaan perittävä maksu ja maksun peruste sekä se, että täytäntöönpanotoimenpiteisiin ryhdytään, jos vakuutuksenottaja ei kirjallisesti 14 päivän kuluessa ilmoituksen lähettämisestä kiistä maksuvelvollisuuttaan. Jos maksuvelvollisuus kiistetään, täytäntöönpanon edellytyksenä on tuomioistuimen ratkaisu.

6.4 Vakuutusmaksun palauttaminen vakuutuksen päättyessä

Jos vakuutus päättyy sovittua ajankohtaa aikaisemmin, Fennialla on oikeus vakuutusmaksuun vain siltä ajalta, jonka sen vastuu on ollut voimassa. Muu osa jo suoritetusta vakuutusmaksusta palautetaan vakuutuksenottajalle. Fennia palauttaa vakuutuksenottajalle sen osan vakuutusmaksusta, joka kohdistuu vakuutuksen voimassaolopäiviä vastaavan maksun yli menevään osaan. Palautettavasta vakuutusmaksusta vähennetään käsittelymaksuna 50 euroa.

Vakuutusmaksua ei kuitenkaan erikseen palauteta, jos palautettava määrä on vähemmän kuin 8 euroa. Palautettavan vakuutusmaksun vähimmäismäärää voidaan tarkistaa valtioneuvoston asetuksella rahanarvon muutosta vastaavasti.

Fennian on maksettava vakuutusmaksun palautuksen viivästyneelle määrälle vuotuista viivästyskorkoa korkolain mukaan.Viivästyskorkoa maksetaan siitä lukien, kun kuukausi on kulunut maksunpalautukseen oikeuttavan selvityksen saapumisesta vakuutuksenantajalle.

Fennia voi vähentää palautettavasta vakuutusmaksusta maksamattomat erääntyneet vakuutusmaksut ja muut erääntyneet saatavat.

7. SOPIMUSEHTOJEN JA VAKUUTUSMAKSUN MUUTTAMINEN

7.1 Sopimusehtojen muuttaminen vakuutuskauden aikana

7.1.1 Maksuperusteiden muuttaminen vakuutuskauden aikana

Fennialla on oikeus vakuutuskauden aikana muuttaa maksuperusteita

• maksuperusteissa olevan teknisen virheen vuoksi
• Fenniasta riippumattoman, ennakoimattoman ja maksutasoon olennaisesti vaikuttavan seikan vuoksi.

7.1.2 Muiden sopimusehtojen muuttaminen vakuutuskauden aikana

Fennialla on oikeus vakuutuskauden aikana muuttaa vakuutuksen vakuutusehtoja, vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja,

• jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on laiminlyönyt kohdassa 3.1 mainitun tiedonantovelvollisuuden
• jos vakuutuksenottajan tai vakuutetun tiedoissa on tapahtunut kohdassa 3.2 tarkoitettu muutos

7.2 Sopimusehtojen muuttaminen vakuutuskauden vaihtuessa

Fennialla on oikeus vakuutuskauden vaihtuessa muuttaa vakuutusehtoja, vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja, kun perusteena on

• korvausmenon tai kustannustason muutos
• vakuutusten hallinto- ja hoitokulujen muutos
• vakuutettujen ryhmän koon muutos
• toiminnan muutos
• uusi tai muuttunut lainsäädäntö tai viranomaisen määräys
• ennalta arvaamaton olosuhteiden muutos, kuten esimerkiksi kansainvälinen kriisi, poikkeuksellinen luonnontapahtuma tai suuronnettomuus.

8. VAKUUTUSSOPIMUKSEN PÄÄTTYMINEN

8.1 Vakuutuksenottajan oikeus irtisanoa vakuutus

Vakuutuksenottajalla, jonka vakuuttamisvelvollisuus ei ole päättynyt, on oikeus irtisanoa potilasvakuutus ainoastaan silloin, kun vakuutus on otettu toisesta vakuutusyhtiöstä. Irtisanominen on tehtävä kirjallisesti. Jos kysymyksessä on vakuutuksenottaja, joka harjoittaa yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain (152/1990) 4 §:n mukaista luvanvaraista toimintaa, vakuutuksen irtisanomista koskevaan ilmoitukseen on liitettävä todistus uuden vakuutuksen ottamisesta. Vakuutuksenottajan oikeuteen irtisanoa vakuutus sovelletaan muilta osin vakuutussopimuslain 12§:ää.

8.2 Vakuuttamisvelvollisuuden lakkaaminen

Vakuutus päättyy vakuutuksenottajan potilasvakuutuslain mukaisen vakuuttamisvelvollisuuden lakatessa.

8.3 Ryhmäetuvakuutuksen päättyminen

Jos ryhmäetuvakuutuksen vakuutuksenottaja eroaa tai erotetaan ryhmän jäsenyydestä, ryhmäetuvakuutus päättyy. Vakuutusyhtiö ilmoittaa vakuutuksenottajalle kirjallisesti päättymisperusteen ja -ajankohdan. Vakuutus päättyy aikaisintaan kuukauden kuluessa ilmoituksen lähettämisestä.

8.4 Fennian oikeus irtisanoa ryhmä- tai ryhmäetuvakuutus vakuutuskauden päättyessä

Fennialla on oikeus irtisanoa ryhmä- tai ryhmäetuvakuutus päättyväksi vakuutuskauden lopussa. Vakuutus irtisanotaan kirjallisesti viimeistään kuukautta ennen vakuutuskauden päättymistä.

9. TOIMENPITEET VAHINGON SATUTTUA

Potilasvakuutuskeskus hoitaa potilasvakuutuslain mukaisen korvaustoiminnan ja korvaa Fennian puolesta potilasvahingon, joka on sattunut Fennian myöntämän vakuutuksen voimassaoloaikana. Potilasvahinko korvataan siitä vakuutuksesta, joka oli voimassa silloin, kun potilasvahingon aiheuttanut terveyden- ja sairaanhoito annettiin tai laiminlyönti tapahtui.

Vakuutuksenottajan on toimitettava korvauskäsittelyä varten tarvittavat tiedot ja asiakirjat omalla kustannuksellaan Potilasvakuutuskeskukselle asianmukaisilla lomakkeilla. Jos vakuutuksenottajalta tai muulta vahinkoon osalliselta vaaditaan korvausta, tulee hänen ohjata korvausvaatimus Potilasvakuutuskeskukselle.