Hälsoförsäkring, försäkringsvillkor
Gäller från och med 1.1.2025
Försäkringsordlista
Professionell idrott
Med professionell idrott avses idrottande
där man får lika mycket eller mer lön än vad som föreskrivs i lagen om olycksfalls- och pensionsskydd för idrottsutövare, eller
idrottande som förutsätter tecknande av en försäkring enligt lagen om olycksfalls- och pensionsskydd för idrottsutövare.
Men
Med men avses ett medicinskt bedömt allmänt men: nedsatt funktionsförmåga till följd av ett olycksfall det vill säga funktionsnedsättning.
Vårdkostnad
Med vårdkostnad avses kostnader som uppstått till följd av en sjukdom eller ett olycksfall, som enligt allmänt godkänd medicinsk uppfattning är nödvändiga för behandling av sjukdomen eller vård av olycksfallet. Sådana kostnader är till exempel läkararvoden och läkemedelskostnader. De kostnader som ersätts anges i punkt 3.1 i försäkringsvillkoren. Försäkringens omfattning anges i försäkringsbrevet.
Vårdskydd
Skydd som ersätter vårdkostnader.
Skydd för engångsersättning
Skydd för vilka ersättning betalas ut som engångsbetalning enligt det försäkringsbelopp som anges i försäkringsbrevet.
Självrisk
Självrisken är den del av skadan som den försäkrade eller försäkringstagaren själv svarar för. Självrisken anges i försäkringsbrevet.
Sjukdomsklassificering
Den internationella sjukdomsklassificeringen ICD, som upprätthålls av Världshälsoorganisationen (WHO).
Skydd
Försäkringen består av skydd för vilka ersättning betalas ut enligt försäkringsvillkoren.
Försäkringsbelopp
Försäkringsbeloppet är det högsta belopp som försäkringsbolaget betalar ut för skador som ersätts enligt försäkringsvillkoren. Försäkringsbeloppen för skyddet för vårdkostnader och skyddet för engångsersättning anges i försäkringsbrevet.
1 Inledning
Hälsoförsäkringen ingår i försäkringsavtalet om detta har avtalats och anges i försäkringsbrevet. Dessa försäkringsvillkor tillämpas tillsammans med Fennias allmänna avtalsvillkor.
Försäkringsavtalets centrala innehåll definieras i
försäkringsbrevet
försäkringsvillkoren
allmänna avtalsvillkoren.
Försäkringsbrevet innehåller individuella uppgifter om försäkringsavtalet.
1.1 Försäkringens omfattning och giltighetstid
Hälsoförsäkringen täcker kostnader och ersättningar för endast olycksfall eller olycksfall och sjukdom enligt försäkringsbrevet.
Försäkringen gäller överallt i världen. Försäkringen ersätter dock endast kostnader för vård som getts i Finland.
Försäkringens innehåll, omfattning, giltighetstid, försäkringsbelopp, självrisk, valda tilläggsskydd och giltighet i idrott framgår av försäkringsbrevet.
Riskfyllda grenar och tävlingsidrott
Försäkringen gäller endast enligt separat avtal vid utövande av riskfyllda grenar och tävlingsidrott (idrottsutvidgning). Riskfyllda grenar definieras i villkorspunkten för idrottsutvidgning.
Utan idrottsutvidgning gäller försäkringen endast för motionsidrott som den försäkrade utövar för att upprätthålla sin egen fysiska kondition.
1.1.1 Försäkring i händelse av sjukdom eller olycksfall
Hälsoförsäkringen i händelse av sjukdom eller olycksfall ersätter vårdkostnader som orsakas av sjukdom och olycksfall. Försäkringen gäller i arbetet och på fritiden.
Försäkringen gäller också enligt separat avtal för följande tilläggsskydd:
fysioterapi
allvarlig sjukdom hos barnet
men till följd av olycksfall
dödsfall till följd av olycksfall
idrottsutvidgning.
Tilläggsskydden förutsätter att du har en giltig hälsoförsäkring. Om försäkringen sägs upp upphör även eventuella tilläggsskydd som är kopplade till försäkringen att gälla vid samma tidpunkt.
1.1.2 Försäkring i händelse av olycksfall
Hälsoförsäkringen i händelse av olycksfall ersätter vårdkostnader till följd av olycksfall.
Försäkringen gäller enligt överenskommelse antingen endast på fritiden eller på både arbetstiden och fritiden.
Fritidsförsäkringen ersätter inte olycksfall som inträffat när den försäkrade har arbetat i förvärvssyfte i någon annans tjänst eller som självständig företagare. Ett olycksfall ersätts inte heller om det orsakas av omständigheter till följd av ett sådant arbete, till exempel under resa mellan bostaden och arbetsplatsen.
Ett olycksfall som inträffar under en distansarbetsdag eller under resor i direkt anknytning till distansarbetsdagen, som jämställs med en arbetsresa, betraktas dock som ett olycksfall som inträffat på fritid. Olycksfallet ersätts från hälsoförsäkringen till den del skadan inte ersätts från en obligatorisk försäkring för arbetstid som avses i lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar.
Det är fråga om en resa som jämställs med en arbetsresa om
resan görs omedelbart före arbetsdagens början, mitt under distansarbetet eller omedelbart efter distansarbetet och
skadan inte ersätts enligt någon lag.
Försäkringen gäller också enligt separat avtal för följande tilläggsskydd och utvidgning:
fysioterapi
men till följd av olycksfall
dödsfall till följd av olycksfall
idrottsutvidgning.
Tilläggsskydden förutsätter att du har en giltig hälsoförsäkring. Om försäkringen sägs upp upphör även eventuella tilläggsskydd som är kopplade till försäkringen att gälla vid samma tidpunkt.
2 Försäkrad
Den försäkrade är den person som anges i försäkringsbrevet.
2.1 Den försäkrades ålder
Skydden som ingår i försäkringen har en slutålder, det vill säga den försäkrades ålder vid vilken skydden upphör. Slutåldern framgår av försäkringsbrevet. Skyddet upphör vid utgången av den försäkringsperiod under vilken den försäkrade uppnår den slutålder som anges i försäkringsbrevet.
2.2 Övriga förutsättningar
Den försäkrade ska vara stadigvarande bosatt i Finland och omfattas av den finska sjukförsäkringen. Försäkringen kan sägas upp om dessa villkor inte längre uppfylls.
Som stadigvarande hemvist anses den adress som anges i befolkningsregistermyndighetens register.
2.3 Överföring av försäkring från försäkringstagaren till den försäkrade
Om försäkringstagaren är en privatperson som har tecknat försäkringen för en annan person, har en myndig försäkrad rätt att överföra hälsoförsäkringen till sig själv med samma innehåll. På så sätt blir den försäkrade försäkringstagare till den överförda försäkringen.
När den försäkrade har godkänt överföringen av försäkringen har den ursprungliga försäkringstagaren inte längre rätt att hålla försäkringen i kraft.
3 Skydd
Vårdskydd
3.1 Sjukdom och olycksfall
Från försäkringen ersätts följande vårdkostnader:
besök och distansbesök hos allmänläkare och specialist samt vård som ges på mottagningen
besök och distansbesök hos sjukskötare samt vård som ges på mottagningen
ortos eller stöd som ordinerats av en läkare efter en operation eller ett olycksfall som ersätts. Försäkringen ersätter anskaffning av bara en ortos eller ett stöd under försäkringsperioden.
undersökningar eller behandlingar som ordinerats av läkare, till exempel laboratorie-, röntgen- och ultraljudsundersökningar och endoskopier eller ljus- och strålbehandling
magnet- och datortomografiundersökningar som ordinerats av läkare
operation och kirurgiska ingrepp som ordinerats av läkare
hyra för eller anskaffning av kryckor
vårddagsavgifter på sjukvårdsinrättningar upp till det maximibelopp som anges i försäkringsbrevet.
Som sjukvårdinrättningar betraktas välfärdsområdets eller sjukvårdsdistriktets i Finland belägna sjukhus, hälsovårdscentraler samt privata sjukvårdsinrättningar och forskningsinstitut, som beviljats verksamhetstillstånd av en myndighet.
Som sjukvårdsinrättningar betraktas varken bad- eller vattenkurinrättningar, inrättningar som ger alternativ medicinsk vård, rehabiliteringsinrättningar eller vårdhem.läkemedel som en läkare har ordinerat för behandling av en sjukdom eller skada och som säljs i Finland med stöd av ett tillstånd som utfärdats av en myndighet och som har köpts på ett apotek i Finland
psykoterapi som läkaren anser vara nödvändig vid behandling av en sjukdom som ersätts från denna försäkring
Behandlingen kan endast ges av en psykoterapeut som Valvira har godkänt. Om psykoterapi ges som par-, familje- eller gruppterapi, ersätts terapin bara för den försäkrades del. Ett enskilt besök som ersätts från försäkringen får vara i högst 60 minuter. Terapikostnader ersätts upp till det högsta belopp som anges i försäkringsbrevet.
kostnader för kosmetisk eller plastikkirurgisk behandling av en olycksfallsskada inom tre år från olycksfallet, som Fennia har godkänt på förhand
kostnader för tandskador till följd av olycksfall
kostnader för skador på tandproteser till följd av olycksfall
ambulanskostnader
läkarutlåtanden som Fennia begärt för avgörande av försäkrings- och ersättningsärendet.
3.1.1 Vårdkostnader som modern ådragit sig före barnets födelse
Försäkringen för ofött barn ersätter vårdkostnader för modern till följd av graviditeten före barnets födelse om
försäkringen beviljades för barnet före födseln och
det är fråga om annan uppföljning, undersökning eller behandling än för en normal graviditet.
Som vårdkostnader ersätts endast poliklinik- och vårddagsavgifter inom den offentliga sjukvården. Vårddagsavgifter ersätts när modern får sjukhusvård på grund av graviditeten eller det ofödda barnets hälsotillstånd.
Som vårdkostnader ersätts inte:
kostnader för förlossning
kostnader som uppkommit efter födseln
kostnader för läkemedel, utom kostnader för läkemedel som ges under sjukhusvård
kostnader på grund av en bakomliggande sjukdom hos modern
kostnader som orsakats av att modern vägrar genomgå den uppföljning, undersökning eller behandling som föreskrivits för henne
andra vårdkostnader än de som nämns i denna villkorspunkt.
3.2 Fysioterapi
Skyddet för fysioterapi ersätter kostnader för fysioterapi när en sjukdom eller skada vårdas med fysioterapi. Fysioterapin måste ordineras av en läkare och ges av en fysioterapeut.
Skyddet för fysioterapi ersätter inte kostnader för undersökningar som utförs eller vård som ges av en fotterapeut, kiropraktor, osteopat, naprapat eller massör.
Fysioterapikostnader betalas för respektive försäkringsperiod högst upp till det maximibelopp som anges i försäkringsbrevet utifrån tidpunkten när kostnaden uppstod.
Skydd för engångsersättning
3.3 Allvarlig sjukdom hos barnet
En engångsersättning betalas ut på basen av skyddet vid allvarlig sjukdom hos barn enligt det belopp som anges i försäkringsbrevet. Ersättningen betalas ut om den försäkrade under skyddets giltighetstid diagnostiseras med någon av de sjukdomar som anges nedan.
För att vara berättigad till ersättning måste den försäkrade vara vid liv och skyddet vid allvarlig sjukdom hos barn vara giltigt vid den tidpunkt då diagnosen bekräftas.
Engångsersättningen betalas ut när diagnosen har bekräftats. Diagnosen anses vara bekräftad när undersökningarna för att fastställa sjukdomen har slutförts och diagnosen har bekräftats av en specialist som är förtrogen med sjukdomen. Vid diagnosen tillämpas Världshälsoorganisationens (WHO) internationella sjukdomsklassificering ICD, som gällde vid tidpunkten för skadefallet.
Vid allvarlig sjukdom hos barn utbetalas det försäkringsbelopp som gällde den dag då diagnosen bekräftas och som anges i försäkringsbrevet.
Försäkringsbeloppet betalas ut på basen av endast en diagnos och efter utbetalningen upphör skyddet att gälla. Skyddet upphör dock senast i slutet av den försäkringsperiod under vilken den försäkrade fyller 18 år.
Engångsersättningen betalas ut till den förmånstagare som anges i försäkringsbrevet.
De diagnosgrupper och relaterade sjukdomar som berättigar till ersättning är
hjärtsjukdomar som kräver öppen hjärtkirurgi
cerebral pares
typ 1-diabetes
Downs syndrom
organtransplantation
godartad hjärntumör
njursvikt
ledgångsreumatism (juvenil idiopatisk artrit)
cancersjukdomar inklusive elakartade tumörer och leukemi.
3.4 Men till följd av olycksfall
Från skyddet vid men till följd av olycksfall betalas en engångsersättning ut för bestående men som den försäkrade drabbas av till följd av olycksfallet.
Med men avses ett medicinskt bedömt allmänt men som den försäkrade drabbas av till följd av en olycksfallsskada. Med allmänt men avses nedsatt funktionsförmåga till följd av olycksfall, det vill säga funktionsnedsättning.
Den försäkrades funktionsförmåga jämförs med funktionsförmågan hos en frisk person i samma ålder. Då beaktas de begränsningar som skadan i regel medför i det dagliga livet. Hänsyn tas till skadans art och svårighetsgrad.
Vid bedömning av funktionsförmågan beaktas inte individuella omständigheter, som yrke, levnads- och bostadsförhållanden eller intressen. Vid bedömningen beaktas den förbättring av funktionsförmågan som uppnåtts med hjälp av en ledprotes, en protes eller något annat hjälpmedel.
Fastställandet av menet grundar sig på statsrådets förordning om invaliditetsklassificeringen enligt lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar (768/2015).
Invaliditetsgraden fastställs enligt den invaliditetsklassificering som gällde när olycksfallet inträffade. Skadorna är indelade i invaliditetsklasser från 1 till 20, så att invaliditetsklass 20 avser en invaliditet på 100 procent.
Menet anses vara bestående när det inte finns någon medicinsk sannolikhet för återhämtning från skadan. Det tidigaste datumet för att fastställa ett bestående men är dock ett år efter olycksfallet.
För ett fullständigt bestående men betalas det försäkringsbelopp ut som gällde då olycksfallet inträffade och som anges i försäkringsbrevet. För partiellt men betalas enligt invaliditetsklassen så många tjugondedelar av försäkringsbeloppet ut som invaliditetsklassen anger.
Ersättning betalas inte ut om
skadan är tillfällig
det är fråga om psykiska följder av olycksfall
den försäkrade dör inom ett år från olycksfallet eller
menet uppstår över tre år efter olycksfallet.
Förutsättningen för att engångsersättning för men till följd av olycksfall kan betalas ut är att skyddet vid men till följd av olycksfall var giltigt då olycksfallet inträffade.
Tilläggsersättning
Från skyddet vid men till följd av olycksfall kan även en tilläggsersättning betalas ut om skadan förvärras. Den kan bara betalas ut en gång.
Tilläggsersättningen fastställs enligt den ändrade invaliditetsklassen – när skadan förvärras stiger invaliditetsklassen. Tilläggsersättningen betalas ut enligt skillnaden mellan den ändrade invaliditetsklassen och ersättningen i den redan utbetalda invaliditetsklassen.
Tilläggsersättning betalas ut om den invaliditetsklass som hänför sig till olycksfallet ändras på grund av att skadan förvärrats innan tre år gått från den tidpunkt när engångsersättningen för bestående men betalades ut.
3.5 Dödsfall till följd av olycksfall
Från skyddet vid dödsfall till följd av olycksfall betalas en engångsersättning ut om den försäkrade avlider till följd av ett olycksfall.
Vid den försäkrades död till följd av ett olycksfall betalas det försäkringsbelopp ut som gällde då olycksfallet inträffade och som anges i försäkringsbrevet. Om men ersättning och eventuell tilläggsersättning redan har betalats ut för ett och samma olycksfall, dras dessa av från ersättningen för dödsfall till följd av olycksfall.
Ersättning betalas inte ut om den försäkrade avlider efter att det gått över tre år från olycksfallet.
Förutsättningen för att ersättning vid dödsfall till följd av olycksfall kan betalas ut är att skyddet vid dödsfall till följd av olycksfall var giltig då olycksfallet inträffade.
Idrottsutvidgning
3.6 Idrottsutvidgning
Med idrottsutvidgningen utvidgar försäkringstagaren försäkringen så att den omfattar även olycksfall som inträffat i tävlingsidrott arrangerad av ett idrottsförbund eller en idrottsförening och i nedanstående idrottsgrenar. Utan idrottsutvidgning gäller försäkringen endast för motionsidrott som den försäkrade utövar för att upprätthålla sin egen fysiska kondition.
Med tävlingsidrott avses tävlingar eller matcher som anordnas av ett idrottsförbund eller en idrottsförening, träning enligt ett träningsprogram och annan grenspecifik träning, oavsett på vilken nivå tävlingsidrotten utövas.
Idrottsutvidgningen kan ersätta ett försäkringsfall som inträffar under giltighetstiden för idrottsutvidgningen.
Giltighetstiden vid idrott anges i försäkringsbrevet. Idrottsutvidgningen gäller under den tid som anges i försäkringsbrevet. Från skyddet ersätts högst det försäkringsbelopp som anges i försäkringsbrevet.
Idrottsutvidgningen gäller enligt tilläggsavtal för de riskfyllda idrottsgrenar och specialintressen som anges i försäkringsbrevet. Du kan teckna en idrottsutvidgning för följande aktiviteter:
tävlingar och matcher som arrangeras av ett idrottsförbund eller en idrottsförening och träningar i anslutning till dem
kamp- och självförsvarsgrenar, som judo, karate, brottning och boxning
flygsportgrenar, som fallskärmshoppning, bungyjump, segelflygning, hängflygning, flygning med ultralätt eller amatörbyggt flygplan
ving- och draksegling, kiteboarding och kiteskiing eller motsvarande
slalom, speedskiing, störtlopp, freestyle eller motsvarande
ice cross downhill, downhill, kälksport eller motsvarande
klättringsgrenar, som bergsbestigning, is- och klippklättring
väggklättring utan skydds- och säkerhetsutrustning
vandringar utanför Norden i öken, vildmark, på glaciärer eller i djungel. Norden omfattar inte Svalbard, öarna i Norra ishavet eller Grönland.
oceansegling, forsränning
dykning med dykapparat, teknisk dykning och fridykning
roller derby
hästsport, som ridning och travsport
kraftsportgrenar, som tyngdlyftning, styrkelyft och bodybuilding
motorsportgrenar, som rally, karting och motocross – i motorsport är trafikförsäkringen den primära försäkringen.
Idrottsutvidgningen gäller inte i
professionell idrott
amerikansk eller australisk fotboll
rugby
lacrosse
mixed martial arts
offpiståkning
basehoppning.
4 Begränsningar som gäller försäkringen
Begränsningar gäller alla skydd och de försäkringspaket som bildas av skydden.
4.1 Begränsningar som gäller vårdkostnader
Följande behandlingar eller kostnader ersätts inte som vårdkostnader för sjukdom eller olycksfall:
Kosmetisk eller plastikkirurgisk behandling och vissa andra ingrepp
kosmetiska behandlingar, undersökningar och ingrepp eller därmed förknippade läkarbesök – med undantag för behandlingar, undersökningar, ingrepp och läkarbesök för att åtgärda skador till följd av ett olycksfall inom tre år från olycksfallet
plastikkirurgiskt ingrepp, även om det finns en medicinsk motivering för det
bröstförminskning, bröstförstoring, bröstkorrigering eller bröstrekonstruktion
ögonlockskirurgi, lyft eller omformning av ögonområdet eller annat område i ansiktet
fettsugning
kostnader för komplikationer till följd av ovannämnda.
Tänder
undersökning eller behandling av tandläkare, specialisttandläkare, munhygienist eller tandtekniker, om det inte är fråga om behandling av ett tandolycksfall
undersökning eller behandling av tänder, tändernas stödorgan eller av tuggorgan även om sjukdomen i dem har lett till symtom på något annat ställe än i tänderna, om det inte är fråga om behandling av ett tandolycksfall
behandling av bitskador på tänder eller tandprotes, även om en yttre faktor inverkat på skadan
kostnader för komplikationer till följd av ovannämnda.
Berusningsmedel och beroende
behandling av sjukdomar eller skador till följd av läkemedel, alkohol, narkotika eller något annat berusningsmedel
vård av missbruk
kostnader för komplikationer till följd av ovannämnda.
Graviditet, förlossning och barnlöshet
prevention av graviditet
avbrytande av graviditet
sterilisering
undersökningar eller behandling av barnlöshet
konstgjord befruktning
undersökning av fostret
undersökning eller behandling av delade magmuskler
kostnader som uppkommit till följd av graviditet eller förlossning, om det inte är fråga om en händelse som ersätts enligt villkorspunkt 3.1.1
kostnader för komplikationer till följd av ovannämnda.
Övriga behandlingar
kirurgiskt eller annat medicinskt ingrepp till följd av ett vårdfel, om det inte är fråga om behandling av en sjukdom eller ett olycksfall som ersätts från försäkringen
alternativa behandlingar såsom antioxidantbehandling, spårämnesundersökning och spårämnesbehandling, homeopatisk terapi, antroposofisk undersökning och behandling eller annan liknande undersökning och behandling
akupunktur
kostnader för företagshälsovård
kostnader för komplikationer till följd av ovannämnda.
Ögon
kostnader för synundersökningar eller för behandling eller undersökning av svag syn eller brytningsfel
kostnader för anskaffning av glasögon eller kontaktlinser
kostnader för komplikationer till följd av ovannämnda.
Förebyggande vård
undersökningar för att konstatera eller utesluta en sådan sjukdom som den försäkrade inte haft symtom på innan undersökningen inleddes (t.ex. genetisk undersökning)
hälsokontroller, förebyggande av sjukdom eller skada eller vaccinering
kostnader för komplikationer till följd av ovannämnda.
Vårdkostnader
hemsjukvård
tjänster av läkare som gör hembesök
hjälpmedel eller ortoser och stöd som skaffats för idrott
rehabilitering – med undantag för fysioterapi, om detta skydd ingår i försäkringsavtalet
terapi, såsom tal-, närings-, konst- och ridterapi eller neuropsykologisk rehabilitering – med undantag för psykoterapi enligt villkorspunkt 3.1
borttagning av åderbråck eller annan behandling av åderbråck, som skum- och laserbehandling
undersökning, behandling eller operation av fetma
undersökning, behandling eller operation av extra hudveck
undersökning eller behandling av klimakteriesymtom
undersökning eller behandling av erektionsstörningar
avlägsnande av födelsemärke eller undersökning eller behandling av födelsemärken
sjukvård som getts utanför Finland
kostnader för komplikationer till följd av ovannämnda.
Läkemedel och därmed jämförbara preparat
baskrämer
förbandsmaterial
naturprodukter
medicinsk cannabis
hyaluronan-, närings-, naturmedicin-, vitamin-, spårämnes- eller mineralpreparat
homeopatiska och antroposofiska preparat
förebyggande preparat
läkemedel som köpts eller beställts från utlandet.
Övriga begränsningar
kostnader för andra läkarutlåtanden än de som Fennia begärt
kostnader för resor och övernattning
kostnader för vistelse eller besök av anhöriga på sjukvårdsinrättningar
inkomstbortfall eller andra indirekta förluster eller kostnader
institutions- eller boendetjänster som levereras av verksamhetsenheter inom socialsektorn, även om deras verksamhet inkluderar hälsovårdstjänster
psykiska följder av olycksfall, om försäkringen enligt försäkringsbrevet endast täcker olycksfall
vårdkostnader som uppstår för ett barn innan dess födelse
andra vårdkostnader som inte anges i dessa försäkringsvillkor att ska ersättas.
4.2 Begränsningar som gäller försäkringsfall
Ersättning betalas inte ut för olycksfallet om det inträffat
till följd av den försäkrades sjukdom eller kroppsskada
till följd av ett operativt ingrepp, en behandling eller något annat medicinskt ingrepp för att behandla en sjukdom eller ett lyte, såvida det inte är fråga om en behandling till följd av ett olycksfall som kan ersättas
till följd av förgiftning på grund av läkemedel, alkohol, narkotika eller något annat berusningsmedel – med undantag av förgiftning till följd av ett ämne som förtärts av misstag
till följd av behandling av bitskador på tänder eller tandprotes, även om en yttre faktor inverkat på skadan
till följd av bett eller stick av fästingar eller insekter. Försäkringen ersätter inte heller som olycksfall skador eller övriga följder av bett eller stick av fästingar eller insekter, som allergisk reaktion, borrelios eller hjärninflammation.
Ersättning betalas inte ut för olycksfallet om en sjukdom eller ett lyte utan samband med olycksfallet väsentligen bidragit till skadan eller smärttillståndet.
Från försäkringen betalas ingen ersättning ut om rätten till lagenlig ersättning har gått förlorad på grund av att försäkringsskyldigheten har försummats.
Försäkringen ersätter inte försäkringsfall som orsakats av
en sådan atomskada som avses i atomansvarighetslagen, oberoende av var atomskadan skett
verkan av ett vapen eller en anordning som baserar sig på kärnreaktion
att den försäkrade deltar i krig, beväpnad konflikt, fredsbevarande uppgifter eller i en annan motsvarande verksamhet utomlands
att den försäkrade förberedde, begick eller försökte begå ett brott.
5 Ersättning
5.1 Försäkringsvillkor som tillämpas vid utbetalning av ersättningar
5.1.1
Ersättning för vårdkostnader betalas ut enligt de försäkringsvillkor som gäller vid den tidpunkt då varje kostnad uppkommer.
5.1.2
Från skyddet vid men till följd av olycksfall och dödsfall till följd av olycksfall betalar vi ut engångsersättningar och från skyddet vid men till följd av olycksfall en eventuell tilläggsersättning enligt de försäkringsvillkor som gällde vid tidpunkten för olycksfallet. En engångsersättning betalas ut från skyddet vid allvarlig sjukdom hos barn enligt de försäkringsvillkor som gällde vid den tidpunkt då diagnosen bekräftas.
5.2 Försäkringsfall som ersätts
5.2.1 Försäkringsfall
Ersättning betalas ut endast från de skydd som har valts som en del av hälsoförsäkringen. Alla skydd som valts för hälsoförsäkringen anges i försäkringsbrevet.
5.2.2 Olycksfall
Med olycksfall avses en oförutsedd, plötslig, yttre händelse som orsakar en kroppsskada och som den försäkrade ofrivilligt drabbas av.
Som olycksfall betraktas även ett smärttillstånd som omedelbart uppkommit i en muskel eller sena till följd av en enskild kraftansträngning och rörelse och för vilken läkarvård givits inom 14 dygn från smärttillståndets början. Behandling av smärta ersätts under högst sex veckor efter att försäkringsfallet inträffat. Fysioterapi eller operationsingrepp ersätts dock inte som vårdkostnader.
Som olycksfall betraktas även följande händelser som inträffat utan den försäkrades förskyllan: drunkning, värmeslag, solsting, förfrysning, skador till följd av betydande tryckförändringar, gasförgiftning samt förgiftning som orsakats av ett ämne som förtärts av misstag.
Förutsättningen för att ersättning kan betalas ut för ett olycksfall är att det finns ett medicinskt orsakssamband mellan försäkringsfallet och skadan. När orsakssambandet bedöms ska i synnerhet medicinska fynd och observationer, sättet på vilket försäkringsfallet uppkom och tidigare skador och sjukdomar beaktas.
5.3 Vårdkostnader
Från försäkringen ersätts vårdkostnader till följd av olycksfall eller sjukdom som drabbar den försäkrade enligt vad som anges i försäkringsbrevet.
5.3.1
Förutsättningen för att vårdkostnader kan ersättas är att
vårdskyddet är i kraft vid den tidpunkt då vårdkostnaderna uppstår och när olycksfallet inträffar
undersökningen eller vården har ordinerats av läkare
vården ges i Finland och kostnaderna uppstår i Finland
kostnaderna inte ersätts med stöd av en lag, som sjukförsäkrings- eller trafikförsäkringslagen eller lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar
undersökningen eller vården enligt allmänt godkänd medicinsk uppfattning är nödvändig för att behandla sjukdomen eller skadan.
En försäkring för ett ofött barn täcker barnets vårdkostnader efter födseln. För att vara berättigad till ersättning av kostnaderna måste barnet födas levande. Med levande född avses en nyfödd som andas eller visar andra livstecken efter födseln.
5.4 Ersättningsbelopp
Maximibelopp för ersättningar
Ersättningarna uppgår till högst försäkringsbeloppet eller det högsta antalet besök som anges i försäkringsbrevet.
Högsta nivå för kostnader
Fennia har rätt att begränsa ersättningsbeloppet till den allmänt godkända och tillämpade nivån i Finland, normal nivå för kostnader, om den sökta ersättningen klart överskrider nivån i fråga.
Hänvisning till vårdinrättning
Fennia har bindande rätt att hänvisa den läkarcentral, det sjukhus eller en annan vårdinrättning där undersökningen och behandlingen genomförs. Om undersökningarna eller ingreppen utförs någon annanstans, kan Fennia vägra att betala ut ersättningen i sin helhet eller betala den enligt kostnaderna för den vårdplats som Fennia anvisar.
Undersökningar och utredningar som beställs av Fennia
Om Fennia rekommenderar att den försäkrade på grund av en skada eller sjukdom ska uppsöka en läkare som Fennia utsett, är den försäkrade skyldig att följa uppmaningen. Fennia betalar de vårdkostnader som en sådan undersökning medför.
Om den försäkrade inte genomgår en undersökning som Fennia anser vara nödvändig, kan Fennia avstå att betala ut ersättningar tills den nödvändiga medicinska utredningen har lämnats in.
5.5 Självrisk vid vårdkostnader
Den försäkrades självrisk för vårdkostnader anges i försäkringsbrevet.
5.6 Ansökan om och utbetalning av ersättning
Om ersättning enligt sjukförsäkringslagen, som har anknytning till vårdkostnaden, inte har dragits av på vårdinrättningen eller apoteket, måste den ersättningssökande först söka ersättning enligt sjukförsäkringslagen hos Folkpensionsanstalten (FPA-ersättning). Därefter kan ersättning sökas från denna försäkring.
Om rätten till ersättning enligt sjukförsäkringslagen har gått förlorad till följd av försummad tidsfrist eller någon annan orsak, dras den del som skulle ha betalats med stöd av sjukförsäkringslagen av från ersättningen.
Den ersättningssökande ska spara samtliga ursprungliga kvitton och redogörelser som behövs för att avgöra ersättningsärendet i ett år från det att den sökande fick ersättningsbeslutet. Den ersättningssökande ska på begäran lämna in dessa kvitton och utredningar till Fennia.
Skyldigheterna i samband med ansökan om ersättning fastställs också i de allmänna avtalsvillkoren.
6 Försäkringspremier och indexjusteringar
6.1 Faktorer som inverkar på försäkringspremien
Faktorer som inverkar på försäkringspremien är bland annat
den information som anges i försäkringstagarens eller den försäkrades försäkringsbrev
försäkringsskyddets omfattning, storleken på självrisken och försäkringsbeloppet samt riskklassen för idrott
försäkringstagarens och den försäkrades ålder och adress
tidpunkt för beviljande av försäkringen
den födande personens ålder vid den beräknade tiden för förlossningen påverkar också priset på försäkringen för ett ofött barn.
Fennia har rätt att ändra försäkringspremien vid övergång till ny premieperiod, om de ovannämnda faktorerna ändras eller uppgifter om den relaterade statistiska skaderisken ändras.
Du hittar de allmänna försäkringsvillkoren på tjänsten Mitt Fennia.
I de allmänna avtalsvillkoren finns information om andra situationer där försäkringsbolaget har rätt att ändra försäkringspremien.
6.2 Indexjusteringar
Försäkringsbelopp, försäkringspremier och självrisker kan indexjusteras årligen vid övergång till ny försäkringsperiod. Som justeringstal används indextalet för förra kalenderårets juli månad. På vårdskydden (villkorspunkterna 3.1 och 3.2) tillämpas index enligt varugruppen hälsovård i konsumentprisindex och på övriga skydd tillämpas levnadskostnadsindex, om inte annat anges i försäkringsbrevet.
En indexjustering görs inte om indexet sjunker eller det nya indextalet är lägre än indextalet som tidigare använts i indexjusteringen.
Ömsesidiga Försäkringsbolaget Fennia, Helsingfors
Postadress: 00017 FENNIA, FO-nummer 0196826-7
Besökadress till huvudkontoret: Kyllikkiporten 2, 00240 Helsingfors
www.fennia.fi