Hälsoförsäkring, försäkringsvillkor

Försäkringsordlista

Professionell idrott

Med professionell idrott avses idrottande

• där man får lika mycket eller mer lön än vad som föreskrivs i lagen om olycksfalls- och pensionsskydd för idrottsutövare, eller

• idrottande som förutsätter tecknande av en försäkring enligt lagen om olycksfalls- och pensionsskydd för idrottsutövare.

Men

Med men avses ett medicinskt bedömt allmänt men: nedsatt funktionsförmåga till följd av ett olycksfall det vill säga funktionsnedsättning.

Vårdkostnad

Med vårdkostnad avses kostnader som uppstått till följd av en sjukdom eller ett olycksfall, som enligt allmänt godkänd medicinsk uppfattning är nödvändiga för behandling av sjukdomen eller vård av olycksfallet. Sådana kostnader är till exempel läkararvoden och läkemedelskostnader. De kostnader som ersätts anges i punkt 3.1 i försäkringsvillkoren. Försäkringens omfattning anges i försäkringsbrevet.

Vårdskydd

Skydd som ersätter vårdkostnader.

Skydd för engångsersättning

Skydd för vilka ersättning betalas ut som engångsbetalning enligt det försäkringsbelopp som anges i försäkringsbrevet.

Självrisk

Självrisken är den del av skadan som den försäkrade eller försäkringstagaren själv svarar för. Självrisken anges i försäkringsbrevet.

Sjukdomsklassificering

Den internationella sjukdomsklassificeringen ICD, som upprätthålls av Världshälsoorganisationen (WHO).

Skydd

Försäkringen består av skydd för vilka ersättning betalas ut enligt försäkringsvillkoren.

Försäkringsbelopp

Försäkringsbeloppet är det högsta belopp som försäkringsbolaget betalar ut för skador som ersätts enligt försäkringsvillkoren. Försäkringsbeloppen för skyddet för vårdkostnader och skyddet för engångsersättning anges i försäkringsbrevet.

1 Inledning

Hälsoförsäkringen ingår i försäkringsavtalet om detta har avtalats och anges i försäkringsbrevet. Dessa försäkringsvillkor tillämpas tillsammans med Fennias allmänna avtalsvillkor.

Försäkringsavtalets centrala innehåll definieras i

• försäkringsbrevet

• försäkringsvillkoren

• allmänna avtalsvillkoren.

Försäkringsbrevet innehåller individuella uppgifter om försäkringsavtalet.

1.1 Försäkringens omfattning och giltighetstid

Hälsoförsäkringen täcker kostnader och ersättningar för endast olycksfall eller olycksfall och sjukdom enligt försäkringsbrevet.

Försäkringen gäller överallt i världen. Försäkringen ersätter dock endast kostnader för vård som getts i Finland.

Försäkringens innehåll, omfattning, giltighetstid, försäkringsbelopp, självrisk, valda tilläggsskydd och giltighet i idrott framgår av försäkringsbrevet.

Riskfyllda grenar och tävlingsidrott

Försäkringen gäller endast enligt separat avtal vid utövande av riskfyllda grenar och tävlingsidrott (idrottsutvidgning). Riskfyllda grenar definieras i villkorspunkten för idrottsutvidgning.

Utan idrottsutvidgning gäller försäkringen endast för motionsidrott som den försäkrade utövar för att upprätthålla sin egen fysiska kondition.

1.1.1 Försäkring i händelse av sjukdom eller olycksfall

Hälsoförsäkringen i händelse av sjukdom eller olycksfall ersätter vårdkostnader som orsakas av sjukdom och olycksfall. Försäkringen gäller i arbetet och på fritiden.

Försäkringen gäller också enligt separat avtal för följande tilläggsskydd:

• fysioterapi

• allvarlig sjukdom hos barnet

• men till följd av olycksfall

• dödsfall till följd av olycksfall

• idrottsutvidgning.

Tilläggsskydden förutsätter att du har en giltig hälsoförsäkring. Om försäkringen sägs upp upphör även eventuella tilläggsskydd som är kopplade till försäkringen att gälla vid samma tidpunkt.

1.1.2 Försäkring i händelse av olycksfall

Hälsoförsäkringen i händelse av olycksfall ersätter vårdkostnader till följd av olycksfall.

Fritidsförsäkringen ersätter inte olycksfall som inträffat när den försäkrade har arbetat i förvärvssyfte i någon annans tjänst eller som självständig företagare. Ett olycksfall ersätts inte heller om det orsakas av omständigheter till följd av ett sådant arbete, till exempel under resa mellan bostaden och arbetsplatsen.

Ett olycksfall som inträffar under en distansarbetsdag eller under resor i direkt anknytning till distansarbetsdagen, som jämställs med en arbetsresa, betraktas dock som ett olycksfall som inträffat på fritid. Olycksfallet ersätts från hälsoförsäkringen till den del skadan inte ersätts från en obligatorisk försäkring för arbetstid som avses i lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar.

Det är fråga om en resa som jämställs med en arbetsresa om

• resan görs omedelbart före arbetsdagens början, mitt under distansarbetet eller omedelbart efter distansarbetet och

• skadan inte ersätts enligt någon lag.

Försäkringen gäller också enligt separat avtal för följande tilläggsskydd och utvidgning:

• fysioterapi

• men till följd av olycksfall

• dödsfall till följd av olycksfall

• idrottsutvidgning.

Tilläggsskydden förutsätter att du har en giltig hälsoförsäkring. Om försäkringen sägs upp upphör även eventuella tilläggsskydd som är kopplade till försäkringen att gälla vid samma tidpunkt.

2 Försäkrad

Den försäkrade är den person som anges i försäkringsbrevet.

2.1 Den försäkrades ålder

Skydden som ingår i försäkringen har en slutålder, det vill säga den försäkrades ålder vid vilken skydden upphör. Slutåldern framgår av försäkringsbrevet. Skyddet upphör vid utgången av den försäkringsperiod under vilken den försäkrade uppnår den slutålder som anges i försäkringsbrevet.

2.2 Övriga förutsättningar

Den försäkrade ska vara stadigvarande bosatt i Finland och omfattas av den finska sjukförsäkringen. Försäkringen kan sägas upp om dessa villkor inte längre uppfylls.

Som stadigvarande hemvist anses den adress som anges i befolkningsregistermyndighetens register.

2.3 Överföring av försäkring från försäkringstagaren till den försäkrade

Om försäkringstagaren är en privatperson som har tecknat försäkringen för en annan person, har en myndig försäkrad rätt att överföra hälsoförsäkringen till sig själv med samma innehåll. På så sätt blir den försäkrade försäkringstagare till den överförda försäkringen.

När den försäkrade har godkänt överföringen av försäkringen har den ursprungliga försäkringstagaren inte längre rätt att hålla försäkringen i kraft.

3 Skydd

Vårdskydd

3.1 Sjukdom och olycksfall

Från försäkringen ersätts följande vårdkostnader:

• besök och distansbesök hos allmänläkare och specialist samt vård som ges på mottagningen

• besök och distansbesök hos sjukskötare samt vård som ges på mottagningen

• ortos eller stöd som ordinerats av en läkare efter en operation eller ett olycksfall som ersätts. Försäkringen ersätter anskaffning av bara en ortos eller ett stöd under försäkringsperioden.

• undersökningar eller behandlingar som ordinerats av läkare, till exempel laboratorie-, röntgen- och ultraljudsundersökningar och endoskopier eller ljus- och strålbehandling

• magnet- och datortomografiundersökningar som ordinerats av läkare

• operation och kirurgiska ingrepp som ordinerats av läkare

• hyra för eller anskaffning av kryckor

• vårddagsavgifter på sjukvårdsinrättningar upp till det maximibelopp som anges i försäkringsbrevet.
  
  Som sjukvårdinrättningar betraktas välfärdsområdets eller sjukvårdsdistriktets i Finland belägna sjukhus, hälsovårdscentraler samt privata sjukvårdsinrättningar och forskningsinstitut, som beviljats verksamhetstillstånd av en myndighet.
  
  Som sjukvårdsinrättningar betraktas varken bad- eller vattenkurinrättningar, inrättningar som ger alternativ medicinsk vård, rehabiliteringsinrättningar eller vårdhem.

• läkemedel som en läkare har ordinerat för behandling av en sjukdom eller skada och som säljs i Finland med stöd av ett tillstånd som utfärdats av en myndighet och som har köpts på ett apotek i Finland

• psykoterapi som läkaren anser vara nödvändig vid behandling av en sjukdom som ersätts från denna försäkring

  Behandlingen kan endast ges av en psykoterapeut som Valvira har godkänt. Om psykoterapi ges som par-, familje- eller gruppterapi, ersätts terapin bara för den försäkrades del. Ett enskilt besök som ersätts från försäkringen får vara i högst 60 minuter. Terapikostnader ersätts upp till det högsta belopp som anges i försäkringsbrevet.

• kostnader för kosmetisk eller plastikkirurgisk behandling av en olycksfallsskada inom tre år från olycksfallet, som Fennia har godkänt på förhand

• kostnader för tandskador till följd av olycksfall

• kostnader för skador på tandproteser till följd av olycksfall

• ambulanskostnader

• läkarutlåtanden som Fennia begärt för avgörande av försäkrings- och ersättningsärendet.

3.1.1 Vårdkostnader som modern ådragit sig före barnets födelse

Försäkringen för ofött barn ersätter vårdkostnader för modern till följd av graviditeten före barnets födelse om

• försäkringen beviljades för barnet före födseln och

• det är fråga om annan uppföljning, undersökning eller behandling än för en normal graviditet.

Som vårdkostnader ersätts inte:

• kostnader för förlossning

• kostnader som uppkommit efter födseln

• kostnader för läkemedel, utom kostnader för läkemedel som ges under sjukhusvård

• kostnader på grund av en bakomliggande sjukdom hos modern

• kostnader som orsakats av att modern vägrar genomgå den uppföljning, undersökning eller behandling som föreskrivits för henne

• andra vårdkostnader än de som nämns i denna villkorspunkt.

3.2 Fysioterapi

Skyddet för fysioterapi ersätter kostnader för fysioterapi när en sjukdom eller skada vårdas med fysioterapi. Fysioterapin måste ordineras av en läkare och ges av en fysioterapeut.

Fysioterapikostnader betalas för respektive försäkringsperiod högst upp till det maximibelopp som anges i försäkringsbrevet utifrån tidpunkten när kostnaden uppstod.

Skydd för engångsersättning

3.3 Allvarlig sjukdom hos barnet

En engångsersättning betalas ut på basen av skyddet vid allvarlig sjukdom hos barn enligt det belopp som anges i försäkringsbrevet. Ersättningen betalas ut om den försäkrade under skyddets giltighetstid diagnostiseras med någon av de sjukdomar som anges nedan.

För att vara berättigad till ersättning måste den försäkrade vara vid liv och skyddet vid allvarlig sjukdom hos barn vara giltigt vid den tidpunkt då diagnosen bekräftas.

Engångsersättningen betalas ut när diagnosen har bekräftats. Diagnosen anses vara bekräftad när undersökningarna för att fastställa sjukdomen har slutförts och diagnosen har bekräftats av en specialist som är förtrogen med sjukdomen. Vid diagnosen tillämpas Världshälsoorganisationens (WHO) internationella sjukdomsklassificering ICD, som gällde vid tidpunkten för skadefallet.

Vid allvarlig sjukdom hos barn utbetalas det försäkringsbelopp som gällde den dag då diagnosen bekräftas och som anges i försäkringsbrevet.

Försäkringsbeloppet betalas ut på basen av endast en diagnos och efter utbetalningen upphör skyddet att gälla. Skyddet upphör dock senast i slutet av den försäkringsperiod under vilken den försäkrade fyller 18 år.

Engångsersättningen betalas ut till den förmånstagare som anges i försäkringsbrevet.

De diagnosgrupper och relaterade sjukdomar som berättigar till ersättning är

• hjärtsjukdomar som kräver öppen hjärtkirurgi

• cerebral pares

• typ 1-diabetes

• Downs syndrom

• organtransplantation

• godartad hjärntumör

• njursvikt

• ledgångsreumatism (juvenil idiopatisk artrit)

• cancersjukdomar inklusive elakartade tumörer och leukemi.

3.4 Men till följd av olycksfall

Från skyddet vid men till följd av olycksfall betalas en engångsersättning ut för bestående men som den försäkrade drabbas av till följd av olycksfallet.

Med men avses ett medicinskt bedömt allmänt men som den försäkrade drabbas av till följd av en olycksfallsskada. Med allmänt men avses nedsatt funktionsförmåga till följd av olycksfall, det vill säga funktionsnedsättning.

Den försäkrades funktionsförmåga jämförs med funktionsförmågan hos en frisk person i samma ålder. Då beaktas de begränsningar som skadan i regel medför i det dagliga livet. Hänsyn tas till skadans art och svårighetsgrad.

Vid bedömning av funktionsförmågan beaktas inte individuella omständigheter, som yrke, levnads- och bostadsförhållanden eller intressen. Vid bedömningen beaktas den förbättring av funktionsförmågan som uppnåtts med hjälp av en ledprotes, en protes eller något annat hjälpmedel.

Fastställandet av menet grundar sig på statsrådets förordning om invaliditetsklassificeringen enligt lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar (768/2015).

Invaliditetsgraden fastställs enligt den invaliditetsklassificering som gällde när olycksfallet inträffade. Skadorna är indelade i invaliditetsklasser från 1 till 20, så att invaliditetsklass 20 avser en invaliditet på 100 procent.

För ett fullständigt bestående men betalas det försäkringsbelopp ut som gällde då olycksfallet inträffade och som anges i försäkringsbrevet. För partiellt men betalas enligt invaliditetsklassen så många tjugondedelar av försäkringsbeloppet ut som invaliditetsklassen anger.

Ersättning betalas inte ut om

• skadan är tillfällig

• det är fråga om psykiska följder av olycksfall

• den försäkrade dör inom ett år från olycksfallet eller

• menet uppstår över tre år efter olycksfallet.

Förutsättningen för att engångsersättning för men till följd av olycksfall kan betalas ut är att skyddet vid men till följd av olycksfall var giltigt då olycksfallet inträffade.

Tilläggsersättning

Från skyddet vid men till följd av olycksfall kan även en tilläggsersättning betalas ut om skadan förvärras. Den kan bara betalas ut en gång.

Tilläggsersättningen fastställs enligt den ändrade invaliditetsklassen – när skadan förvärras stiger invaliditetsklassen. Tilläggsersättningen betalas ut enligt skillnaden mellan den ändrade invaliditetsklassen och ersättningen i den redan utbetalda invaliditetsklassen.

Tilläggsersättning betalas ut om den invaliditetsklass som hänför sig till olycksfallet ändras på grund av att skadan förvärrats innan tre år gått från den tidpunkt när engångsersättningen för bestående men betalades ut.

3.5 Dödsfall till följd av olycksfall

Från skyddet vid dödsfall till följd av olycksfall betalas en engångsersättning ut om den försäkrade avlider till följd av ett olycksfall.

Vid den försäkrades död till följd av ett olycksfall betalas det försäkringsbelopp ut som gällde då olycksfallet inträffade och som anges i försäkringsbrevet. Om men ersättning och eventuell tilläggsersättning redan har betalats ut för ett och samma olycksfall, dras dessa av från ersättningen för dödsfall till följd av olycksfall.

Ersättning betalas inte ut om den försäkrade avlider efter att det gått över tre år från olycksfallet.

Förutsättningen för att ersättning vid dödsfall till följd av olycksfall kan betalas ut är att skyddet vid dödsfall till följd av olycksfall var giltig då olycksfallet inträffade.

Idrottsutvidgning

3.6 Idrottsutvidgning

Med idrottsutvidgningen utvidgar försäkringstagaren försäkringen så att den omfattar även olycksfall som inträffat i tävlingsidrott arrangerad av ett idrottsförbund eller en idrottsförening och i nedanstående idrottsgrenar. Utan idrottsutvidgning gäller försäkringen endast för motionsidrott som den försäkrade utövar för att upprätthålla sin egen fysiska kondition.

Med tävlingsidrott avses tävlingar eller matcher som anordnas av ett idrottsförbund eller en idrottsförening, träning enligt ett träningsprogram och annan grenspecifik träning, oavsett på vilken nivå tävlingsidrotten utövas.

Idrottsutvidgningen kan ersätta ett försäkringsfall som inträffar under giltighetstiden för idrottsutvidgningen.

Giltighetstiden vid idrott anges i försäkringsbrevet. Idrottsutvidgningen gäller under den tid som anges i försäkringsbrevet. Från skyddet ersätts högst det försäkringsbelopp som anges i försäkringsbrevet.

Idrottsutvidgningen gäller enligt tilläggsavtal för de riskfyllda idrottsgrenar och specialintressen som anges i försäkringsbrevet. Du kan teckna en idrottsutvidgning för följande aktiviteter:

• tävlingar och matcher som arrangeras av ett idrottsförbund eller en idrottsförening och träningar i anslutning till dem

• kamp- och självförsvarsgrenar, som judo, karate, brottning och boxning

• flygsportgrenar, som fallskärmshoppning, bungyjump, segelflygning, hängflygning, flygning med ultralätt eller amatörbyggt flygplan

• ving- och draksegling, kiteboarding och kiteskiing eller motsvarande

• slalom, speedskiing, störtlopp, freestyle eller motsvarande

• ice cross downhill, downhill, kälksport eller motsvarande

• klättringsgrenar, som bergsbestigning, is- och klippklättring

• väggklättring utan skydds- och säkerhetsutrustning

• vandringar utanför Norden i öken, vildmark, på glaciärer eller i djungel. Norden omfattar inte Svalbard, öarna i Norra ishavet eller Grönland.

• oceansegling, forsränning

• dykning med dykapparat, teknisk dykning och fridykning

• roller derby

• hästsport, som ridning och travsport

• kraftsportgrenar, som tyngdlyftning, styrkelyft och bodybuilding

• motorsportgrenar, som rally, karting och motocross – i motorsport är trafikförsäkringen den primära försäkringen.

Idrottsutvidgningen gäller inte i

• professionell idrott

• amerikansk eller australisk fotboll

• rugby

• lacrosse

• mixed martial arts

• offpiståkning

• basehoppning.

4 Begränsningar som gäller försäkringen

Begränsningar gäller alla skydd och de försäkringspaket som bildas av skydden.

4.1 Begränsningar som gäller vårdkostnader

Följande behandlingar eller kostnader ersätts inte som vårdkostnader för sjukdom eller olycksfall:

Kosmetisk eller plastikkirurgisk behandling och vissa andra ingrepp

• kosmetiska behandlingar, undersökningar och ingrepp eller därmed förknippade läkarbesök – med undantag för behandlingar, undersökningar, ingrepp och läkarbesök för att åtgärda skador till följd av ett olycksfall inom tre år från olycksfallet

• plastikkirurgiskt ingrepp, även om det finns en medicinsk motivering för det

• bröstförminskning, bröstförstoring, bröstkorrigering eller bröstrekonstruktion

• ögonlockskirurgi, lyft eller omformning av ögonområdet eller annat område i ansiktet

• fettsugning

• kostnader för komplikationer till följd av ovannämnda.

Tänder

• undersökning eller behandling av tandläkare, specialisttandläkare, munhygienist eller tandtekniker, om det inte är fråga om behandling av ett tandolycksfall

• undersökning eller behandling av tänder, tändernas stödorgan eller av tuggorgan även om sjukdomen i dem har lett till symtom på något annat ställe än i tänderna, om det inte är fråga om behandling av ett tandolycksfall

• behandling av bitskador på tänder eller tandprotes, även om en yttre faktor inverkat på skadan

• kostnader för komplikationer till följd av ovannämnda.

Berusningsmedel och beroende

• behandling av sjukdomar eller skador till följd av läkemedel, alkohol, narkotika eller något annat berusningsmedel

• vård av missbruk

• kostnader för komplikationer till följd av ovannämnda.

Graviditet, förlossning och barnlöshet

• prevention av graviditet

• avbrytande av graviditet

• sterilisering

• undersökningar eller behandling av barnlöshet

• konstgjord befruktning

• undersökning av fostret

• undersökning eller behandling av delade magmuskler

• kostnader som uppkommit till följd av graviditet eller förlossning, om det inte är fråga om en händelse som ersätts enligt villkorspunkt 3.1.1

• kostnader för komplikationer till följd av ovannämnda.

Övriga behandlingar

• kirurgiskt eller annat medicinskt ingrepp till följd av ett vårdfel, om det inte är fråga om behandling av en sjukdom eller ett olycksfall som ersätts från försäkringen

• alternativa behandlingar såsom antioxidantbehandling, spårämnesundersökning och spårämnesbehandling, homeopatisk terapi, antroposofisk undersökning och behandling eller annan liknande undersökning och behandling

• akupunktur

• kostnader för företagshälsovård

• kostnader för komplikationer till följd av ovannämnda.

Ögon

• kostnader för synundersökningar eller för behandling eller undersökning av svag syn eller brytningsfel

• kostnader för anskaffning av glasögon eller kontaktlinser

• kostnader för komplikationer till följd av ovannämnda.

Förebyggande vård

• undersökningar för att konstatera eller utesluta en sådan sjukdom som den försäkrade inte haft symtom på innan undersökningen inleddes (t.ex. genetisk undersökning)

• hälsokontroller, förebyggande av sjukdom eller skada eller vaccinering

• kostnader för komplikationer till följd av ovannämnda.

Vårdkostnader

• hemsjukvård

• tjänster av läkare som gör hembesök

• hjälpmedel eller ortoser och stöd som skaffats för idrott

• rehabilitering – med undantag för fysioterapi, om detta skydd ingår i försäkringsavtalet

• terapi, såsom tal-, närings-, konst- och ridterapi eller neuropsykologisk rehabilitering – med undantag för psykoterapi enligt villkorspunkt 3.1

• borttagning av åderbråck eller annan behandling av åderbråck, som skum- och laserbehandling

• undersökning, behandling eller operation av fetma

• undersökning, behandling eller operation av extra hudveck

• undersökning eller behandling av klimakteriesymtom

• undersökning eller behandling av erektionsstörningar

• avlägsnande av födelsemärke eller undersökning eller behandling av födelsemärken

• sjukvård som getts utanför Finland

• kostnader för komplikationer till följd av ovannämnda.

Läkemedel och därmed jämförbara preparat

• baskrämer

• förbandsmaterial

• naturprodukter

• medicinsk cannabis

• hyaluronan-, närings-, naturmedicin-, vitamin-, spårämnes- eller mineralpreparat

• homeopatiska och antroposofiska preparat

• förebyggande preparat

• läkemedel som köpts eller beställts från utlandet.

Övriga begränsningar

• kostnader för andra läkarutlåtanden än de som Fennia begärt

• kostnader för resor och övernattning

• kostnader för vistelse eller besök av anhöriga på sjukvårdsinrättningar

• inkomstbortfall eller andra indirekta förluster eller kostnader

• institutions- eller boendetjänster som levereras av verksamhetsenheter inom socialsektorn, även om deras verksamhet inkluderar hälsovårdstjänster

• psykiska följder av olycksfall, om försäkringen enligt försäkringsbrevet endast täcker olycksfall

• vårdkostnader som uppstår för ett barn innan dess födelse

• andra vårdkostnader som inte anges i dessa försäkringsvillkor att ska ersättas.

4.2 Begränsningar som gäller försäkringsfall

Ersättning betalas inte ut för olycksfallet om det inträffat

• till följd av den försäkrades sjukdom eller kroppsskada

• till följd av ett operativt ingrepp, en behandling eller något annat medicinskt ingrepp för att behandla en sjukdom eller ett lyte, såvida det inte är fråga om en behandling till följd av ett olycksfall som kan ersättas

• till följd av förgiftning på grund av läkemedel, alkohol, narkotika eller något annat berusningsmedel – med undantag av förgiftning till följd av ett ämne som förtärts av misstag

• till följd av behandling av bitskador på tänder eller tandprotes, även om en yttre faktor inverkat på skadan

• till följd av bett eller stick av fästingar eller insekter. Försäkringen ersätter inte heller som olycksfall skador eller övriga följder av bett eller stick av fästingar eller insekter, som allergisk reaktion, borrelios eller hjärninflammation.

Ersättning betalas inte ut för olycksfallet om en sjukdom eller ett lyte utan samband med olycksfallet väsentligen bidragit till skadan eller smärttillståndet.

Från försäkringen betalas ingen ersättning ut om rätten till lagenlig ersättning har gått förlorad på grund av att försäkringsskyldigheten har försummats.

Försäkringen ersätter inte försäkringsfall som orsakats av

• en sådan atomskada som avses i atomansvarighetslagen, oberoende av var atomskadan skett

• verkan av ett vapen eller en anordning som baserar sig på kärnreaktion

• att den försäkrade deltar i krig, beväpnad konflikt, fredsbevarande uppgifter eller i en annan motsvarande verksamhet utomlands

• att den försäkrade förberedde, begick eller försökte begå ett brott.

5 Ersättning

5.1 Försäkringsvillkor som tillämpas vid utbetalning av ersättningar

5.1.1

Ersättning för vårdkostnader betalas ut enligt de försäkringsvillkor som gäller vid den tidpunkt då varje kostnad uppkommer.

5.1.2

Från skyddet vid men till följd av olycksfall och dödsfall till följd av olycksfall betalar vi ut engångsersättningar och från skyddet vid men till följd av olycksfall en eventuell tilläggsersättning enligt de försäkringsvillkor som gällde vid tidpunkten för olycksfallet. En engångsersättning betalas ut från skyddet vid allvarlig sjukdom hos barn enligt de försäkringsvillkor som gällde vid den tidpunkt då diagnosen bekräftas.

5.2 Försäkringsfall som ersätts

5.2.1 Försäkringsfall

Ersättning betalas ut endast från de skydd som har valts som en del av hälsoförsäkringen. Alla skydd som valts för hälsoförsäkringen anges i försäkringsbrevet.

5.2.2 Olycksfall

Som olycksfall betraktas även följande händelser som inträffat utan den försäkrades förskyllan: drunkning, värmeslag, solsting, förfrysning, skador till följd av betydande tryckförändringar, gasförgiftning samt förgiftning som orsakats av ett ämne som förtärts av misstag.

Förutsättningen för att ersättning kan betalas ut för ett olycksfall är att det finns ett medicinskt orsakssamband mellan försäkringsfallet och skadan. När orsakssambandet bedöms ska i synnerhet medicinska fynd och observationer, sättet på vilket försäkringsfallet uppkom och tidigare skador och sjukdomar beaktas.

5.3 Vårdkostnader

Från försäkringen ersätts vårdkostnader till följd av olycksfall eller sjukdom som drabbar den försäkrade enligt vad som anges i försäkringsbrevet.

5.3.1

En försäkring för ett ofött barn täcker barnets vårdkostnader efter födseln. För att vara berättigad till ersättning av kostnaderna måste barnet födas levande. Med levande född avses en nyfödd som andas eller visar andra livstecken efter födseln.

5.4 Ersättningsbelopp

Maximibelopp för ersättningar

Ersättningarna uppgår till högst försäkringsbeloppet eller det högsta antalet besök som anges i försäkringsbrevet.

Högsta nivå för kostnader

Fennia har rätt att begränsa ersättningsbeloppet till den allmänt godkända och tillämpade nivån i Finland, normal nivå för kostnader, om den sökta ersättningen klart överskrider nivån i fråga.

Hänvisning till vårdinrättning

Fennia har bindande rätt att hänvisa den läkarcentral, det sjukhus eller en annan vårdinrättning där undersökningen och behandlingen genomförs. Om undersökningarna eller ingreppen utförs någon annanstans, kan Fennia vägra att betala ut ersättningen i sin helhet eller betala den enligt kostnaderna för den vårdplats som Fennia anvisar.

Undersökningar och utredningar som beställs av Fennia

Om Fennia rekommenderar att den försäkrade på grund av en skada eller sjukdom ska uppsöka en läkare som Fennia utsett, är den försäkrade skyldig att följa uppmaningen. Fennia betalar de vårdkostnader som en sådan undersökning medför.

Om den försäkrade inte genomgår en undersökning som Fennia anser vara nödvändig, kan Fennia avstå att betala ut ersättningar tills den nödvändiga medicinska utredningen har lämnats in.

5.5 Självrisk vid vårdkostnader

Den försäkrades självrisk för vårdkostnader anges i försäkringsbrevet.

5.6 Ansökan om och utbetalning av ersättning

Om ersättning enligt sjukförsäkringslagen, som har anknytning till vårdkostnaden, inte har dragits av på vårdinrättningen eller apoteket, måste den ersättningssökande först söka ersättning enligt sjukförsäkringslagen hos Folkpensionsanstalten (FPA-ersättning). Därefter kan ersättning sökas från denna försäkring.

Om rätten till ersättning enligt sjukförsäkringslagen har gått förlorad till följd av försummad tidsfrist eller någon annan orsak, dras den del som skulle ha betalats med stöd av sjukförsäkringslagen av från ersättningen.

Den ersättningssökande ska spara samtliga ursprungliga kvitton och redogörelser som behövs för att avgöra ersättningsärendet i ett år från det att den sökande fick ersättningsbeslutet. Den ersättningssökande ska på begäran lämna in dessa kvitton och utredningar till Fennia.

Skyldigheterna i samband med ansökan om ersättning fastställs också i de allmänna avtalsvillkoren.

6 Försäkringspremier och indexjusteringar

6.1 Faktorer som inverkar på försäkringspremien

Faktorer som inverkar på försäkringspremien är bland annat

• den information som anges i försäkringstagarens eller den försäkrades försäkringsbrev

• försäkringsskyddets omfattning, storleken på självrisken och försäkringsbeloppet samt riskklassen för idrott

• försäkringstagarens och den försäkrades ålder och adress

• tidpunkt för beviljande av försäkringen

• den födande personens ålder vid den beräknade tiden för förlossningen påverkar också priset på försäkringen för ett ofött barn.

Fennia har rätt att ändra försäkringspremien vid övergång till ny premieperiod, om de ovannämnda faktorerna ändras eller uppgifter om den relaterade statistiska skaderisken ändras.

I de allmänna avtalsvillkoren finns information om andra situationer där försäkringsbolaget har rätt att ändra försäkringspremien.

6.2 Indexjusteringar

Försäkringsbelopp, försäkringspremier och självrisker kan indexjusteras årligen vid övergång till ny försäkringsperiod. Som justeringstal används indextalet för förra kalenderårets juli månad. På vårdskydden (villkorspunkterna 3.1 och 3.2) tillämpas index enligt varugruppen hälsovård i konsumentprisindex och på övriga skydd tillämpas levnadskostnadsindex, om inte annat anges i försäkringsbrevet.

En indexjustering görs inte om indexet sjunker eller det nya indextalet är lägre än indextalet som tidigare använts i indexjusteringen.