Yrittäjän tapaturmavakuutuksen vakuutusehdot

Vakuutusehdot Työtapaturma- ja ammattitautilain 188 §:n ja 200 §:n mukaan

1 Vakuutuksen myöntämisen edellytykset

1.1

Henkilöllä, jolla on yrittäjän eläkelain (1272/2006) mukainen eläkevakuutus (YEL), on oikeus saada itsensä vakuutetuksi yrittäjätyössä ja vapaa-ajalla sattuvien vahinkotapahtumien varalta.

1.2

Vakuutus voidaan ottaa vain yhdestä vakuutusyhtiöstä niin, että se kattaa kaiken yrittäjän eläkevakuutuksen vakuuttaman yrittäjätoiminnan.

1.3

Vakuutus alkaa siitä ajankohdasta, jolloin Fennia on todistettavasti vastaanottanut vakuutushakemuksen, jollei myöhäisemmästä alkamisajasta ole sovittu.

1.4

Tämä vakuutus ei kata maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilaissa (873/2015) tarkoitettua maatalousyrittäjän työtä eikä apurahansaajan työtä. Vakuutusta ei myöskään myönnetä ammattimaiseen urheilemiseen. Ammatikseen urheilevat on vakuutettava erikseen urheilijan tapaturmaeläketurvasta annetun lain (276/2009) mukaisesti.

2 Vakuutuksen piiriin kuuluvat henkilöt

Vakuutettuja ovat vakuutuskirjassa nimeltä mainitut henkilöt.

3 Vakuutuksen laajuus

3.1

Vakuutus on voimassa sekä yrittäjän työ- että vapaa-ajalla.

3.2

Vakuutus on voimassa Suomessa ja ulkomailla.

4 Vuosityöansio vakuutusmaksun ja korvausten perusteena

4.1

Yrittäjän vuosityöansio on hänelle vahvistetun yrittäjän eläkelain 112 §:n mukaisen YEL-työtulon suuruinen. Eläkeyhtiön vahvistama työtulo on se palkka, joka kohtuudella olisi maksettava, jos yrittäjän olisi palkattava samaa työtä tekemään yhtä ammattitaitoinen henkilö. Jos yrittäjällä on useita yritystoimintoja, hänen työtulonsa lasketaan näihin yritystoimintoihin yhteensä käytetyn työpanoksen perusteella.

4.2

Jos yrittäjän työtulo on määritelty YEL:n enimmäismäärän suuruiseksi, voidaan vuosityöansio vahvistaa hakemuksesta tätä suuremmaksi kohdan 4.1 mukaisesti.

4.3

Vakuutusmaksu määräytyy vahvistetun YEL-työtulon ja vakuutetun tekemän työn tapaturma- ja ammattitautiriskin perusteella. Maksun määräämistä varten Fennialla on oikeus saada vakuutuksenottajalta tiedot vakuutetun tekemästä työstä, yrityksen toimialasta sekä vakuutetun YEL-työtulosta.

4.4

Ansionmenetyskorvauksen ja perhe-eläkkeen perusteena oleva vuosityöansio on vahinkopäivänä voimassaolevan YEL-työtulon tai kohdan 4.2 mukaisessa tilanteessa vahvistetun vuosityöansion suuruinen.

4.5

Vakuutusmaksu määrätään vuosittain Fennian kulloinkin voimassa olevien maksuperusteiden mukaan. Fennian maksuperusteiden mukaan vapaaehtoisen työajan ja vapaa-ajan vakuutuksen voimassaolosta peritään aina vähintään kalenterivuosikohtainen minimivakuutusmaksu.

4.6

Vakuutusmaksun ja korvausten perusteena olevaa YEL-työtuloa voidaan muuttaa takautuvasti muutosajankohdasta lukien yrittäjän eläkelain mukaisen työtulon suuruiseksi.

Fennialla on oikeus tarvittaessa saada tiedot yrittäjän YEL-työtulosta suoraan vakuutuksenottajan eläkeyhtiöstä.

5 Vakuutuksenottajan ilmoitusvelvollisuus

5.1

Vakuutuksenottaja on velvollinen ilmoittamaan vakuutusta otettaessa Fennialle kaikki vakuuttamisen kannalta tarpeelliset tiedot.

5.2

Vakuutuksenottajan on ilmoitettava kaikista vakuutuksen voimassa ollessa tapahtuneista muutoksista Fennialle viipymättä, kuitenkin viimeistään kuukauden kuluessa muutoksesta. Jos ilmoitus yritystoiminnan tai yrittäjätyön laadun muuttumisesta tehdään myöhemmin kuin edellä on esitetty, muutos tulee voimaan llmoitusajankohdasta.

Vuosityöansion muutokset tehdään samasta päivästä kuin YEL-työtulon muutos on tehty, riippumatta Fenniaan tietoon tulon ajankohdasta.

5.3

Vahingoittuneen on viipymättä ilmoitettava Fennialle korvaukseen vaikuttavista muutoksista, kuten terveydentilansa, työkykynsä, työntekonsa tai työansionsa olennaisesta muutoksesta.

5.4

Vahinkotapahtumasta on ilmoitettava Fennialle kirjallisesti viimeistään 30 päivän kuluessa vahinkopäivästä.

6 Korvattavat vahinkotapahtumat ja rajoitukset

6.1

Tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa työntekijälle vamman tai sairauden.

6.2

Vahinkotapahtuman korvaamisen yleisenä edellytyksenä on todennäköinen lääketieteellinen syy-yhteys vahinkotapahtuman ja vamman tai sairauden välillä. Syy-yhteyden arvioinnissa otetaan huomioon erityisesti lääketieteelliset löydökset ja havainnot, vahingon sattumistapa sekä aikaisemmat vammat ja sairaudet.

Yrittäjän työaika

6.3

Työajan vakuutuksesta korvataan työtapaturma, joka on sattunut työssä, työntekopaikan alueella tai työntekopaikan ulkopuolella siten kuin työtapaturma- ja ammattitautilain 21–25 §:ssä säädetään.

Yrittäjän työntekopaikan alueeseen katsotaan kuuluvan alue, jossa yrittäjä kulloinkin tekee yrittäjätyötään. Työntekopaikan alueeseen eivät kuitenkaan kuulu yrittäjän asunto tai muut pääasiallisesti hänen yksityiskäytössään olevat alueet.

Yrittäjän koulutustilaisuutena pidetään vain yrittäjätyöhön liittyvää koulutusta. Yrittäjään ei sovelleta virkistystilaisuutta koskevia säännöksiä.

Kun yrittäjä tekee työtään asunnossaan, häneen sovelletaan etätyötä koskevaa työtapaturma- ja ammattitautilain 25 §:n säännöstä. Vakuutuksesta ei tällöin korvata työntekopaikan alueella, asunnon ja työpaikan välisellä matkalla taikka ruokailu- ja virkistystauolla sattuneita tapaturmia.

6.4

Työajan vakuutuksesta korvataan myös muut tapaturman aiheuttamat vammat ja sairaudet kuten hankauksen aiheuttama ihon hiertymä (työtapaturma- ja ammattitautilaki 18 §) sekä tapaturman aiheuttama vamman tai sairauden olennainen paheneminen. Korvausta pahenemisesta ei makseta, jos tapaturmalla oli siihen vain vähäinen syyosuus. Korvausta pahenemisesta maksetaan enintään kuuden kuukauden ajan tapaturman sattumisesta (työtapaturma- ja ammattitautilaki 19 §).

6.5

Työajan vakuutuksesta korvataan myös lihaksen tai jänteen äkillinen kipeytyminen (työliikekipeytyminen), joka on tapahtunut ilman tapaturmaa henkilön suorittaessa yksittäistä kuormittavaa työliikettä. Korvausta ei makseta, jos kipeytyminen johtuu aikaisemmasta vammasta tai sairaudesta tai sellaisesta kudosvauriosta, joka voi syntyä vain tapaturman aiheuttamana. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta kipeytymisestä (työtapa­turma- ja ammattitautilaki 33 §).

6.6

Työajan vakuutuksesta korvataan myös ammattitauti, jolla tarkoitetaan sairautta, joka on todennäköisesti pääasiallisesti aiheutunut altistumisesta fysikaaliselle, kemialliselle tai biologiselle tekijälle työssä, työntekopaikan alueella tai koulutuksessa (työtapaturma- ja ammattitautilaki 26–30 §).

6.7

Työajan vakuutuksesta korvataan myös pahoinpitelyn tai toisen henkilön muun tahallisen teon aiheuttama vahinko laissa säädetyin edellytyksin (työtapaturma- ja ammattitautilaki 34 §). Lisäksi vakuutuksesta korvataan työtapaturman seurauksena henkinen järkytysreaktio laissa säädetyin edellytyksin (työtapaturma- ja ammattitautilaki 35 §).

Yrittäjän vapaa-aika

6.8

Vapaa-ajan vakuutuksesta korvataan vapaa-ajan tapaturma, joka ei ole sattunut työtapaturma- ja ammattitautilain 21–25 §:ssä tarkoitetuissa olosuhteissa.

6.9

Vapaa-ajan vakuutuksesta korvataan myös muut tapaturman aiheuttamat vammat ja sairaudet kuten hankauksen aiheuttama ihon hiertymä (työtapaturma- ja ammattitautilaki 18 §) sekä tapaturman aiheuttama vamman tai sairauden olennainen paheneminen. Korvausta pahenemisesta ei makseta, jos tapaturmalla oli siihen vain vähäinen syyosuus. Korvausta pahenemisesta maksetaan enintään kuuden kuukauden ajan tapaturman sattumisesta (työtapaturma- ja ammattitautilaki 19 §).

6.10 Vapaa-ajan vakuutuksesta ei korvata

a) ammattitautia eikä ammattitautina korvattavaa muun vamman tai sairauden olennaista pahenemista (työtapaturma- ja ammattitautilaki 26–30 §);

b) lihaksen tai jänteen äkillistä kipeytymistä, joka on tapahtunut ilman tapaturmaa henkilön suorittaessa yksittäistä kuormittavaa liikettä (työtapaturma- ja ammattitautilaki 33 §); eikä

c) pahoinpitelyä tai muuta toisen henkilön tahallaan aiheuttamaa vahinkoa (työtapaturma- ja ammattitautilaki 34 §).

6.11 Vapaa-ajan vakuutuksesta ei myöskään korvata

a) potilasvahinkolaissa tarkoitettua vahinkoa;

b) vahinkotapahtumaa, jonka johdosta vahingoittuneella on oikeus muun lain nojalla tämän lain mukaiseen korvaukseen;

c) vahinkotapahtumaa, jonka johdosta vahingoittuneella on oikeus maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslain mukaiseen korvaukseen työtapaturmasta tai ammattitaudista;

d) liikennevakuutuslaissa tai Euroopan talousalueeseen kuuluvan valtion vastaavassa laissa tarkoitettua liikennevahinkoa; eikä

e) raideliikennevastuulaissa (113/1999) tai Euroopan talousalueeseen kuuluvan valtion vastaavassa laissa tarkoitettua raideliikennevahinkoa.

7 Korvaukset

7.1

Vakuutuksesta maksettavat korvaukset määräytyvät työtapaturma- ja ammattitautilain säännösten mukaan.

7.2 Sairaanhoitokorvaukset

Vakuutuksesta korvataan vahingon vuoksi tarpeellisesta sairaanhoidosta aiheutuneet välttämättömät kustannukset (työtapaturma- ja ammattitautilaki 36–37 §).

Sairaanhoidosta aiheutuvat välttämättömät matkakustannukset korvataan lähimpään tai maksusitoumuksen mukaiseen hoitopaikkaan. Yksityisellä autolla tehdystä matkasta korvataan puolet Verohallinnon vuosittain vahvistamasta verovapaasta kilometrikorvauksesta.

Fennialla on oikeus maksusitoumuksella ohjata vahingoittunut valitsemaansa hoitopaikkaan. Jos hoito annetaan muualla kuin maksusitoumuksen osoittamassa hoitopaikassa tai Fennia ei ole antanut maksusitoumusta, hoidosta korvataan vahingoittuneelle enintään asiakasmaksulain mukainen asiakasmaksu.

Korvausta sairaanhoito-, lääke-, matka- ja kodinhoidon lisäkuluista on haettava Fenniasta vuoden kuluessa kulujen syntymisestä.

7.3 Ansionmenetyskorvaukset

Ansionmenetyskorvausten (päiväraha, kuntoutusraha ja tapaturmaeläke) perusteena on vakuutuksen vuosityöansio eikä päivärahaan sovelleta ns. lyhyen ajan päivärahasäännöstä (työtapaturma- ja ammattitautilaki 58 §).

Muulla kuin vakuutuksen ottaneella yrityksellä ei ole oikeutta saada maksamaansa sairausajanpalkkaa tai muuta etuutta takaisin tämän vakuutuksen perusteella maksettavasta ansionmenetyskorvauksesta.

7.4 Yrittäjän työkyvyn heikentymän arviointi

Jos vahinko estää pääasiallisesti yrittäjätyön tekemisen, päiväraha maksetaan täyden työkyvyttömyyden mukaan. Jos vahinko merkittävästi rajoittaa yrittäjätyön tekemistä, päivärahaa maksetaan puolet täyden työkyvyttömyyden mukaisesta päivärahasta.

Arvioitaessa työkyvyn heikentymää otetaan huomioon vahingoittuneen jäljellä oleva kyky hankkia itselleen ansiotuloja sellaisella saatavissa olevalla työllä, jota vahingoittuneen voidaan kohtuudella edellyttää tekevän. Tällöin otetaan huomioon vahingoittuneen koulutus, aikaisempi toiminta, ikä, asuinpaikka ja muut näihin rinnastettavat seikat. Yrittäjän kohdalla otetaan lisäksi huomioon vahinkotapahtuman jälkeen voimassa oleva YEL-työtulo. Jos työtuloa ei ole pienennetty vahinkotapahtuman jälkeen, yrittäjällä ei ole oikeutta toistaiseksi myönnettävään tapaturmaeläkkeeseen.

7.5 Vapaa-ajan vakuutuksesta maksettavista korvauksista tehtävät vähennykset

Sairaanhoitokorvauksesta vähennetään vahingoittuneelle saman vahinkotapahtuman johdosta sairausvakuutuslain nojalla maksettava korvaus. Tämän toteuttamiseksi vahingoittuneen tulee toimittaa valtakirja, jolla hän valtuuttaa Fennian hakemaan sairaanhoitokuluista sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen.

Päivärahasta ja päivärahakaudelta maksettavasta kuntoutusrahasta tehdään laskennallinen vähennys ajalta, jolta vahingoittuneella on oikeus saada sairausvakuutuslain mukaista päivärahaa saman vahinkotapahtuman johdosta. Laskennallinen vähennys tehdään työtapaturma- ja ammattitautilain 202 §:n taulukon mukaisesti.

Tapaturmaeläkkeestä ja tapaturmaeläkeaikana maksettavasta kuntoutusrahasta vähennetään samalta ajalta saman vahinkotapahtuman johdosta muun lain nojalla vahingoittuneelle maksettava etuus. Etuuksia, jotka vähennetään, ovat osatyökyvyttömyyseläke, kuntoutustuki, työkyvyttömyyseläke sekä niiden jälkeinen vanhuuseläke ja sairausvakuutuslain mukainen päiväraha. Edunsaajalle maksettavasta perhe-eläkkeestä vähennetään vastaavasti muun lain nojalla saman vahinkotapahtuman johdosta maksettava perhe-eläke.

8 Vakuutuksen päättäminen

8.1

Vakuutuksenottaja voi irtisanoa vakuutuksen. Irtisanominen on tehtävä kirjallisesti. Vakuutus päättyy aikaisintaan irtisanomisen tultua Fennian tietoon.

Vakuutus päätetään yrityksen pakollisen työajan vakuutuksen päättymispäivään, mikäli vakuutuksenottaja irtisanoo sen siirtomenettelyn yhteydessä.

8.2

Vakuutus päättyy samasta ajankohdasta kuin yrittäjän eläkelaissa tarkoitettu eläkevakuutus päättyy. Vakuutus voi päättyä takautuvasti. Jos aloittavan yrittäjän yrittäjätoiminta ei neljän kuukauden kuluessa jatku, päättyy vakuutus yrittäjätoiminnan päättyessä. Fennia ilmoittaa vakuutuksen päättymisestä vakuutuksenottajalle päätöksellä.

8.3

Fennialla on oikeus irtisanoa vakuutus, jos vakuutuksen­ottaja on laiminlyönyt erääntyneen vakuutusmaksun maksamisen, tai jos vakuutuksenottaja on tahallisesti antanut korvausasian käsittelyä varten tai vakuutusmaksun määräämistä varten vääriä tai puutteellisia tietoja hankkiakseen itselleen tai toiselle oikeudetonta taloudellista hyötyä.

Vakuutus päättyy 30 päivän kuluessa kirjallisen irtisanomisilmoituksen lähettämisestä. Vakuutus ei kuitenkaan pääty, jos vakuutuksenottaja on maksanut erääntyneen vakuutusmaksun ennen irtisanomisajan päättymistä.

8.4

Fenniassa voimassaoleva vakuutus peruutetaan takautuvasti alkamispäivästään, jos ilmenee, että vakuutetulla on vastaava, samaa työtä koskeva aikaisemmin alkanut vakuutus voimassa toisessa yhtiössä.

9 Muutoksenhaku

Tämän vakuutuksen perusteella annettuihin Fennian päätöksiin saa hakea muutosta tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnalta kirjallisella valituksella, päätöksen liitteenä olevan muutoksenhakuohjeen mukaisesti.

10 Sovellettava laki

Vakuutukseen sovelletaan työtapaturma- ja ammattitautilakia (459/2015). Vakuutusta otettaessa sovelletaan myös vakuutussopimuslain (543/1994) 4 b §:n 1 momenttia, 5 §:n 1 momenttia, 5 a §:ää sekä 7 §:n 1 momenttia.

40 421 10